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Também conhecido como
Abordagem infrapúbica, Abordagem infrapúbica minimamente invasiva, Incisão suprapúbica
Definição
Uma incisão infrapúbica é um corte cirúrgico feito na parte inferior do abdômen, especificamente um dedo acima da junção penopúbica (a área onde o pênis encontra o osso púbico), enquanto o pênis é puxado suavemente para baixo.¹ Esse tipo de incisão é uma abordagem cirúrgica bem estabelecida, principalmente em urologia, para procedimentos como a implantação de próteses penianas infláveis (IPPs).¹
O objetivo principal da incisão infrapúbica é fornecer ao cirurgião acesso aos corpos cavernosos (os tecidos eréteis do pênis) e ao espaço de Retzius (para colocação do reservatório em cirurgia IPP) através de uma incisão única e relativamente pequena, normalmente tão larga quanto o componente da bomba de um IPP.¹ A técnica envolve dissecar cuidadosamente a pele e o tecido subcutâneo, incluindo Fáscia de Scarpa, para expor os corpos cavernosos bilateralmente.¹
A hidrodilatação, a injeção de solução salina nos corpos, é frequentemente realizada para facilitar a identificação de estruturas anatômicas, como o nervo dorsal, e para permitir uma colocação mais fácil de suturas de suporte.¹ Essas suturas de suporte são cruciais para manipular e estabilizar os corpora durante a criação de corporotomias (incisões nos corpora) e a subsequente inserção de corpora cilindros protéticos.¹
Uma das principais vantagens da abordagem infrapúbica é que ela permite a colocação do reservatório IPP sob visão direta através da mesma incisão, o que pode ser mais rápido e potencialmente mais seguro em comparação com outras abordagens que podem exigir uma incisão separada ou passagem cega do reservatório.¹ Além disso, evita uma incisão diretamente no escroto, que alguns pacientes podem preferir e que pode ser um obstáculo para reabilitação pós-operatória.¹
A incisão infrapúbica é considerada uma técnica minimamente invasiva, com alguns cirurgiões utilizando incisões tão pequenas quanto 3 cm.² Embora historicamente houvesse preocupações sobre possíveis danos aos nervos dorsais do pênis levando à perda sensorial, isso não foi documentado na literatura quando uma dissecção cuidadosa é realizada.¹ A abordagem é versátil e pode ser usado para várias cirurgias protéticas penianas, incluindo revisões, e é frequentemente preferido por seu acesso direto e morbidade potencialmente reduzida do paciente em comparação com outras abordagens incisionais.¹
Contexto clínico
A incisão infrapúbica é uma abordagem cirúrgica primária em cirurgia urológica, mais comumente usada para implante de próteses penianas infláveis (PIPs) em pacientes com disfunção erétil (DE) refratária a outros tratamentos.¹ É uma das principais técnicas para colocação de IPP, ao lado penoscrotal e subcoronal incisões.⁸
Condições médicas relevantes e seleção de pacientes
A incisão infrapúbica é utilizada principalmente para implantação de IPP para tratar disfunção erétil (DE).¹ Os candidatos a este procedimento são normalmente pacientes que não responderam ou não toleram tratamentos menos invasivos para DE, como medicamentos orais, dispositivos de ereção a vácuo ou injeções intracavernosas.¹ A abordagem de Perito, conforme descrita por Vollstedt et al. (2017), considera qualquer paciente um candidato à abordagem infrapúbica, inclusive aqueles submetidos a cirurgias de revisão, pois permite a retirada do reservatório sem incisão secundária.¹ Esta técnica também é adequada para pacientes que preferem um local de incisão fora do pênis e escroto ou desejam evitar um cateter de Foley, já que a colocação do reservatório muitas vezes pode ser realizada sem ele.¹ Pacientes obesos, que podem necessitar de uma superfície plana para instrumentos como o passador Furlow, pode ser acomodado com posicionamento cuidadoso.¹
Procedimento Cirúrgico
A incisão infrapúbica é parte integrante da colocação de uma prótese peniana inflável de três peças, conforme detalhado na técnica do Dr. Perito (Vollstedt et al., 2017).¹ O procedimento inclui as seguintes etapas:
- Posicionamento e preparação do paciente: O paciente está em decúbito dorsal com a mesa hiperestendida no monte púbico. A virilha é raspada, preparada e um bloqueio do nervo pudendo pode ser administrado.¹
- Ereção artificial e hidrodilatação: A solução salina induz uma ereção artificial para identificar a patologia peniana e hidrodilatar os corpos, reduzindo a necessidade de dilatação em série em casos diagnósticos e auxiliando na identificação do nervo dorsal para uma colocação mais segura da sutura fixa.¹
- Incisão: Uma incisão transversal (1–2 cm ou tão larga quanto a bomba) é feita um dedo acima da junção penopúbica.¹
- Suturas de exposição e permanência: a fáscia de Scarpa é incisada e a dissecção atinge os corpos cavernosos. Suturas bilaterais (por exemplo, sutura absorvível 2-0) são colocadas na túnica albugínea, afastando o feixe neurovascular.¹
- Corporotomias: incisões bilaterais (aproximadamente 1,5 cm) são feitas nos corpos na parte mais larga do local de saída da tubulação do cilindro.¹
- Medição e dilatação (dilatação): Os corpos são medidos proximal e distalmente usando um introdutor Furlow. A dilatação em série é desnecessária se a hidrodilatação for bem-sucedida, embora um dilatador Hegar #12 possa ser usado para calibração.¹
- Colocação do cilindro: Cilindros IPP de tamanho apropriado são inseridos nos corpos usando agulhas Keith para colocação distal, garantindo o posicionamento correto.¹
- Colocação do reservatório: O reservatório (por exemplo, 125 cc) é colocado no espaço de Retzius ou em uma localização ectópica (por exemplo, submuscularmente na parede abdominal para pelve comprometida) sob visão direta através da mesma incisão infrapúbica, muitas vezes usando um espéculo nasal para criar espaço posterior à fáscia transversal ou entre os músculos camadas.¹˒¹⁰
- Colocação da bomba: A bomba é colocada em uma posição escrotal dependente através da mesma incisão infrapúbica, desenvolvendo um túnel subcutâneo até o escroto usando um espéculo nasal. A bomba é posicionada na linha média, posterior e dependente.¹
- Conexões e fechamento: As conexões da tubulação são feitas entre os cilindros, o reservatório e a bomba. As corporotomias são fechadas com suturas pré-colocadas, a fáscia de Scarpa é fechada e a pele é fechada, muitas vezes com grampos. Um dreno cirúrgico (por exemplo, dreno plano nº 10) pode ser colocado.¹
Resultados esperados
O objetivo principal da implantação de IPP através da incisão infrapúbica é restaurar a função erétil, permitindo ereções adequadas para relações sexuais.¹ As taxas de satisfação dos pacientes com IPPs são geralmente altas.¹ A abordagem infrapúbica, quando realizada com proficiência, visa a implantação segura e eficaz com complicações mínimas. Estudos que comparam as abordagens infrapúbica e penoescrotal não mostram diferenças significativas nos desfechos primários, como desconforto incisional, dor/edema escrotal, hematoma, parestesia peniana ou taxas de infecção. No entanto, vantagens e desvantagens específicas são debatidas.⁸˒⁹ A recuperação pós-operatória envolve o controle da dor (normalmente com AINEs), tratamento de feridas e retomada gradual das atividades. Os pacientes são instruídos sobre o uso do dispositivo, com implantes normalmente ciclados uma vez tolerável, e a atividade sexual é frequentemente permitida após aproximadamente 3 semanas, conforme recomendado pelo cirurgião.¹ As taxas de infecção para cirurgia IPP, incluindo a abordagem infrapúbica, são baixas (rotineiramente <1% ao ano em mãos experientes) quando as melhores práticas de estratégias de prevenção de infecções são seguidas.¹˒¹¹