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Auch bekannt als
Infrapubischer Zugang, minimalinvasiver infrapubischer Zugang, suprapubische Inzision
Definition
Eine infrapubische Inzision ist ein chirurgischer Schnitt im Unterbauch, der genau eine Fingerbreite oberhalb des penopubischen Übergangs (der Stelle, an der der Penis auf das Schambein trifft) gesetzt wird, während der Penis sanft nach unten gezogen wird.¹ Diese Art der Inzision ist ein etablierter chirurgischer Zugang, insbesondere in der Urologie, für Eingriffe wie die Implantation aufblasbarer Penisprothesen (IPP).¹
Hauptzweck der infrapubischen Inzision ist es, dem Chirurgen über eine einzige, relativ kleine Inzision – typischerweise nur so breit wie die Pumpenkomponente einer IPP – Zugang zu den Corpora cavernosa (den Schwellkörpern des Penis) und zum Retzius-Raum (zur Platzierung des Reservoirs bei der IPP-Operation) zu verschaffen.¹ Bei der Technik wird sorgfältig durch Haut und Unterhautgewebe einschließlich der Scarpa-Faszie präpariert, um die Corpora cavernosa beidseits freizulegen.¹
Häufig wird eine Hydrodilatation, also die Injektion von Kochsalzlösung in die Corpora, durchgeführt, um die Identifikation anatomischer Strukturen wie des dorsalen Nervs zu erleichtern und das Setzen von Haltefäden zu vereinfachen.¹ Diese Haltefäden sind entscheidend, um die Corpora bei der Anlage der Korporotomien (Inzisionen in die Corpora) und beim anschließenden Einführen der Prothesenzylinder zu manipulieren und zu stabilisieren.¹
Einer der wesentlichen Vorteile des infrapubischen Zugangs besteht darin, dass das IPP-Reservoir über dieselbe Inzision unter direkter Sicht platziert werden kann, was im Vergleich zu anderen Zugängen, die möglicherweise eine separate Inzision oder ein blindes Einbringen des Reservoirs erfordern, schneller und potenziell sicherer sein kann.¹ Zudem wird eine Inzision direkt am Skrotum vermieden; manche Patienten bevorzugen dies möglicherweise, da eine skrotale Inzision ein Hindernis für die postoperative Rehabilitation darstellen kann.¹
Die infrapubische Inzision gilt als minimalinvasive Technik, wobei manche Chirurgen Inzisionen von nur 3 cm verwenden.² Obwohl früher Bedenken hinsichtlich einer möglichen Schädigung der dorsalen Penisnerven mit nachfolgendem Sensibilitätsverlust bestanden, ist dies in der Literatur bei sorgfältiger Präparation nicht dokumentiert worden.¹ Der Zugang ist vielseitig, kann für verschiedene Penisprothesenoperationen einschließlich Revisionen eingesetzt werden und wird häufig wegen des direkten Zugangs und der im Vergleich zu anderen Inzisionszugängen potenziell geringeren Morbidität für den Patienten bevorzugt.¹
Klinischer Kontext
Die infrapubische Inzision ist ein zentraler chirurgischer Zugang in der urologischen Chirurgie und wird am häufigsten für die Implantation aufblasbarer Penisprothesen (IPP) bei Patienten mit erektiler Dysfunktion (ED) eingesetzt, die auf andere Behandlungen nicht anspricht.¹ Neben der penoskrotalen und der subkoronalen Inzision ist sie eine der Haupttechniken für die IPP-Implantation.⁸
Relevante Erkrankungen und Patientenauswahl
Die infrapubische Inzision wird in erster Linie für die IPP-Implantation zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (ED) eingesetzt.¹ Kandidaten für diesen Eingriff sind typischerweise Patienten, die auf weniger invasive ED-Behandlungen wie orale Medikamente, Vakuumerektionshilfen oder intrakavernöse Injektionen nicht angesprochen haben oder diese nicht vertragen.¹ Nach dem von Vollstedt et al. (2017) beschriebenen Ansatz von Perito gilt jeder Patient als Kandidat für den infrapubischen Zugang, einschließlich Patienten mit Revisionseingriffen, da er die Entfernung des Reservoirs ohne zweite Inzision ermöglicht.¹ Diese Technik eignet sich auch für Patienten, die eine Inzisionsstelle außerhalb von Penis und Skrotum bevorzugen oder einen Foley-Katheter vermeiden möchten, da die Reservoirplatzierung häufig ohne Katheter erfolgen kann.¹ Adipöse Patienten, die für Instrumente wie den Furlow-Passer möglicherweise eine flache Oberfläche benötigen, können durch sorgfältige Lagerung berücksichtigt werden.¹
Chirurgisches Vorgehen
Die infrapubische Inzision ist ein integraler Bestandteil der Implantation einer dreiteiligen aufblasbaren Penisprothese, wie in der Technik von Dr. Perito (Vollstedt et al., 2017) ausführlich beschrieben.¹ Der Eingriff umfasst die folgenden Schritte:
- Lagerung und Vorbereitung des Patienten: Der Patient liegt in Rückenlage, der Tisch ist auf Höhe des Mons pubis überstreckt. Die Leiste wird rasiert und desinfiziert, und es kann ein Pudendusblock durchgeführt werden.¹
- Künstliche Erektion und Hydrodilatation: Mit Kochsalzlösung wird eine künstliche Erektion herbeigeführt, um Penispathologien zu erkennen und die Corpora zu hydrodilatieren; dies verringert in diagnostischen Fällen die Notwendigkeit einer schrittweisen Dilatation und erleichtert die Identifikation des dorsalen Nervs für ein sichereres Setzen der Haltefäden.¹
- Inzision: Eine quere Inzision (1–2 cm oder so breit wie die Pumpe) wird eine Fingerbreite oberhalb des penopubischen Übergangs gesetzt.¹
- Freilegung und Haltefäden: Die Scarpa-Faszie wird inzidiert, und die Präparation wird bis zu den Corpora cavernosa fortgeführt. Beidseitige Haltefäden (z. B. resorbierbarer Faden der Stärke 2-0) werden an der Tunica albuginea gesetzt, wobei das neurovaskuläre Bündel zur Seite verlagert wird.¹
- Korporotomien: Beidseitige Inzisionen (etwa 1,5 cm) werden an der breitesten Stelle der Schlauchaustrittsstelle des Zylinders in die Corpora gesetzt.¹
- Messung und Dilatation: Die Corpora werden mit einem Furlow-Introducer nach proximal und distal ausgemessen. Eine schrittweise Dilatation ist nicht erforderlich, wenn die Hydrodilatation erfolgreich ist, wobei ein Hegar-Dilatator #12 zur Kalibrierung verwendet werden kann.¹
- Platzierung der Zylinder: IPP-Zylinder in passender Größe werden mithilfe von Keith-Nadeln zur distalen Platzierung in die Corpora eingeführt, wobei auf die korrekte Position geachtet wird.¹
- Platzierung des Reservoirs: Das Reservoir (z. B. 125 cc) wird unter direkter Sicht über dieselbe infrapubische Inzision im Retzius-Raum oder an einer ektopen Position (z. B. submuskulär in der Bauchwand bei vorbelastetem Becken) platziert, häufig unter Verwendung eines Nasenspekulums, um Raum hinter der Fascia transversalis oder zwischen den Muskelschichten zu schaffen.¹˒¹⁰
- Platzierung der Pumpe: Die Pumpe wird über dieselbe infrapubische Inzision in einer abhängigen Position im Skrotum platziert, indem mit einem Nasenspekulum ein subkutaner Tunnel zum Skrotum angelegt wird. Die Pumpe wird mittig, posterior und abhängig positioniert.¹
- Verbindungen und Verschluss: Die Schlauchverbindungen zwischen Zylindern, Reservoir und Pumpe werden hergestellt. Die Korporotomien werden mit den vorgelegten Haltefäden verschlossen, anschließend werden die Scarpa-Faszie und die Haut verschlossen, Letztere häufig mit Klammern. Eine chirurgische Drainage (z. B. Flachdrainage #10) kann eingelegt werden.¹
Erwartete Ergebnisse
Hauptziel der IPP-Implantation über die infrapubische Inzision ist die Wiederherstellung der Erektionsfunktion, sodass für den Geschlechtsverkehr geeignete Erektionen möglich werden.¹ Die Patientenzufriedenheit mit IPP ist im Allgemeinen hoch.¹ Der infrapubische Zugang zielt bei kompetenter Durchführung auf eine sichere und wirksame Implantation mit minimalen Komplikationen ab. Studien, die den infrapubischen und den penoskrotalen Zugang vergleichen, zeigen keine signifikanten Unterschiede bei den primären Endpunkten wie Inzisionsbeschwerden, skrotalen Schmerzen/Ödemen, Hämatomen, penilen Parästhesien oder Infektionsraten. Spezifische Vor- und Nachteile werden jedoch weiterhin diskutiert.⁸˒⁹ Die postoperative Genesung umfasst Schmerzbehandlung (typischerweise mit NSAR), Wundversorgung und eine schrittweise Wiederaufnahme der Aktivitäten. Die Patienten werden in die Handhabung des Implantats eingewiesen, das normalerweise regelmäßig aufgepumpt und entleert wird (Cycling), sobald dies toleriert wird; sexuelle Aktivität ist häufig nach etwa 3 Wochen erlaubt, gemäß Empfehlung des Chirurgen.¹ Die Infektionsraten bei IPP-Operationen, einschließlich des infrapubischen Zugangs, sind niedrig (etwa 1–3 % in aktuellen Serien; ein erfahrenes Zentrum mit hohen Fallzahlen berichtet routinemäßig von jährlich <1 %), wenn bewährte Strategien zur Infektionsprävention befolgt werden.¹˒¹¹