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Também conhecido como
Abordagem infrapúbica, Abordagem infrapúbica minimamente invasiva, Incisão suprapúbica
Definição
A incisão infrapúbica é um corte cirúrgico feito na parte inferior do abdome, especificamente um dedo acima da junção penopúbica (a área onde o pênis encontra o osso púbico), enquanto o pênis é suavemente tracionado para baixo.¹ Esse tipo de incisão é uma abordagem cirúrgica bem estabelecida, particularmente em urologia, para procedimentos como o implante de próteses penianas infláveis (PPIs).¹
O principal objetivo da incisão infrapúbica é proporcionar ao cirurgião acesso aos corpos cavernosos (os tecidos eréteis do pênis) e ao espaço de Retzius (para o posicionamento do reservatório na cirurgia de PPI) por meio de uma única incisão relativamente pequena, normalmente apenas tão larga quanto o componente da bomba de uma PPI.¹ A técnica envolve a dissecção cuidadosa da pele e do tecido subcutâneo, incluindo a fáscia de Scarpa, para expor os corpos cavernosos bilateralmente.¹
A hidrodilatação, a injeção de solução salina nos corpos cavernosos, é frequentemente realizada para facilitar a identificação de estruturas anatômicas, como o nervo dorsal, e para permitir uma colocação mais fácil dos pontos de reparo.¹ Esses pontos de reparo são fundamentais para manipular e estabilizar os corpos cavernosos durante a criação das corporotomias (incisões nos corpos cavernosos) e a subsequente inserção dos cilindros protéticos.¹
Uma das principais vantagens da abordagem infrapúbica é que ela permite o posicionamento do reservatório da PPI sob visão direta através da mesma incisão, o que pode ser mais rápido e potencialmente mais seguro em comparação com outras abordagens que podem exigir uma incisão separada ou a passagem às cegas do reservatório.¹ Além disso, evita uma incisão diretamente no escroto; alguns pacientes podem preferir isso, pois uma incisão escrotal pode ser um obstáculo à reabilitação pós-operatória.¹
A incisão infrapúbica é considerada uma técnica minimamente invasiva, com alguns cirurgiões utilizando incisões de apenas 3 cm.² Embora historicamente houvesse preocupações sobre possíveis danos aos nervos dorsais do pênis, levando à perda sensorial, isso não foi documentado na literatura quando se realiza uma dissecção cuidadosa.¹ A abordagem é versátil e pode ser utilizada em diversas cirurgias de prótese peniana, incluindo revisões, sendo frequentemente preferida por seu acesso direto e pela morbidade potencialmente reduzida para o paciente em comparação com outras abordagens de incisão.¹
Contexto clínico
A incisão infrapúbica é uma das principais abordagens cirúrgicas em urologia, usada mais comumente para o implante de próteses penianas infláveis (PPIs) em pacientes com disfunção erétil (DE) refratária a outros tratamentos.¹ É uma das principais técnicas para a colocação de PPI, juntamente com as incisões penoescrotal e subcoronal.⁸
Condições médicas relevantes e seleção de pacientes
A incisão infrapúbica é utilizada principalmente para o implante de PPI no tratamento da disfunção erétil (DE).¹ Os candidatos a esse procedimento são normalmente pacientes que não responderam ou não toleram tratamentos menos invasivos para a DE, como medicamentos orais, dispositivos de ereção a vácuo ou injeções intracavernosas.¹ A abordagem de Perito, conforme descrita por Vollstedt et al. (2017), considera qualquer paciente candidato à abordagem infrapúbica, inclusive aqueles submetidos a cirurgias de revisão, pois permite a retirada do reservatório sem uma incisão secundária.¹ Essa técnica também é adequada para pacientes que preferem um local de incisão fora do pênis e do escroto ou que desejam evitar uma sonda de Foley, já que a colocação do reservatório muitas vezes pode ser realizada sem ela.¹ Pacientes obesos, que podem precisar de uma superfície plana para instrumentos como o passador de Furlow, podem ser acomodados com um posicionamento cuidadoso.¹
Procedimento cirúrgico
A incisão infrapúbica é parte integrante da colocação de uma prótese peniana inflável de três volumes, conforme detalhado na técnica do Dr. Perito (Vollstedt et al., 2017).¹ O procedimento inclui as seguintes etapas:
- Posicionamento e preparo do paciente: O paciente fica em decúbito dorsal, com a mesa em hiperextensão na altura do monte pubiano. A virilha é tricotomizada e preparada, e pode ser administrado um bloqueio do nervo pudendo.¹
- Ereção artificial e hidrodilatação: Soro fisiológico é usado para induzir uma ereção artificial, a fim de identificar patologias penianas e hidrodilatar os corpos cavernosos, reduzindo a necessidade de dilatação seriada nos casos diagnósticos e auxiliando na identificação do nervo dorsal para uma colocação mais segura das suturas de reparo.¹
- Incisão: É feita uma incisão transversal (1–2 cm ou tão larga quanto a bomba) um dedo acima da junção penopúbica.¹
- Exposição e suturas de reparo: A fáscia de Scarpa é incisada, e a dissecção chega aos corpos cavernosos. Suturas de reparo bilaterais (por exemplo, fio absorvível 2-0) são colocadas na túnica albugínea, afastando o feixe neurovascular.¹
- Corporotomias: São feitas incisões bilaterais (aproximadamente 1,5 cm) nos corpos cavernosos, na parte mais larga do local de saída da tubulação do cilindro.¹
- Medição e dilatação: Os corpos cavernosos são medidos proximal e distalmente com um introdutor de Furlow. A dilatação seriada é desnecessária se a hidrodilatação for bem-sucedida, embora um dilatador de Hegar nº 12 possa ser usado para calibração.¹
- Colocação dos cilindros: Cilindros de PPI de tamanho adequado são inseridos nos corpos cavernosos com o uso de agulhas de Keith para a colocação distal, garantindo o posicionamento correto.¹
- Colocação do reservatório: O reservatório (por exemplo, de 125 cc) é colocado no espaço de Retzius ou em uma localização ectópica (por exemplo, submuscular na parede abdominal em pelves comprometidas) sob visão direta através da mesma incisão infrapúbica, frequentemente com o uso de um espéculo nasal para criar espaço posterior à fáscia transversal ou entre as camadas musculares.¹˒¹⁰
- Colocação da bomba: A bomba é colocada em posição escrotal pendente através da mesma incisão infrapúbica, criando-se um túnel subcutâneo até o escroto com um espéculo nasal. A bomba é posicionada na linha média, em posição posterior e pendente.¹
- Conexões e fechamento: São feitas as conexões da tubulação entre os cilindros, o reservatório e a bomba. As corporotomias são fechadas com as suturas de reparo previamente colocadas, a fáscia de Scarpa é fechada e a pele é fechada, frequentemente com grampos. Pode ser colocado um dreno cirúrgico (por exemplo, dreno laminar nº 10).¹
Resultados esperados
O principal objetivo do implante de PPI por incisão infrapúbica é restaurar a função erétil, permitindo ereções adequadas para a relação sexual.¹ As taxas de satisfação dos pacientes com PPIs são geralmente altas.¹ A abordagem infrapúbica, quando realizada com proficiência, visa um implante seguro e eficaz, com complicações mínimas. Estudos que comparam as abordagens infrapúbica e penoescrotal não mostram diferenças significativas nos desfechos primários, como desconforto na incisão, dor/edema escrotal, hematoma, parestesia peniana ou taxas de infecção. No entanto, vantagens e desvantagens específicas são debatidas.⁸˒⁹ A recuperação pós-operatória envolve controle da dor (normalmente com AINEs), cuidados com a ferida e retomada gradual das atividades. Os pacientes são orientados sobre o uso do dispositivo, com os implantes normalmente sendo ciclados assim que tolerável, e a atividade sexual geralmente é permitida após aproximadamente 3 semanas, conforme orientação do cirurgião.¹ As taxas de infecção na cirurgia de PPI, incluindo a abordagem infrapúbica, são baixas (cerca de 1–3% em séries contemporâneas, e relatadas como rotineiramente <1% ao ano por um centro experiente de alto volume) quando são seguidas as melhores práticas de prevenção de infecções.¹˒¹¹