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치골하 접근, 최소 침습 치골하 접근, 치골상 절개
정의
치골하 절개는 하복부에 시행하는 외과적 절개로, 음경을 아래쪽으로 부드럽게 당긴 상태에서 음경치골 접합부(음경이 치골과 만나는 부위)보다 정확히 손가락 한 개 너비만큼 위쪽에 가합니다.¹ 이 절개 방식은 특히 비뇨의학 분야에서 팽창형 음경 보형물(IPP) 삽입술과 같은 수술에 잘 확립된 수술적 접근법입니다.¹
치골하 절개의 주된 목적은 일반적으로 IPP의 펌프 구성품 정도의 너비에 불과한 하나의 비교적 작은 절개를 통해 외과의가 음경해면체(음경의 발기 조직)와 레치우스 공간(IPP 수술 시 저장소 배치를 위한 공간)에 접근할 수 있도록 하는 것입니다.¹ 이 술기는 스카르파 근막(Scarpa’s fascia)을 포함한 피부와 피하 조직을 조심스럽게 박리하여 양측 음경해면체를 노출시키는 과정을 포함합니다.¹
해면체 내에 식염수를 주입하는 수압 확장(hydrodilatation)은 등쪽 신경과 같은 해부학적 구조물의 식별을 용이하게 하고 지지 봉합사를 보다 쉽게 걸 수 있도록 하기 위해 흔히 시행됩니다.¹ 이러한 지지 봉합사는 해면체 절개(해면체에 가하는 절개)를 만들고 이후 보형물 실린더를 삽입하는 동안 해면체를 조작하고 고정하는 데 매우 중요합니다.¹
치골하 접근법의 주요 장점 중 하나는 동일한 절개를 통해 직접 시야 하에서 IPP 저장소를 배치할 수 있다는 점으로, 이는 별도의 절개나 저장소의 맹목적 삽입이 필요할 수 있는 다른 접근법에 비해 더 신속하고 잠재적으로 더 안전할 수 있습니다.¹ 또한 음낭에 직접 절개를 가하지 않으며, 음낭 절개는 수술 후 재활에 장애가 될 수 있으므로 일부 환자는 이를 선호할 수 있습니다.¹
치골하 절개는 최소 침습 술기로 간주되며, 일부 외과의는 3 cm 정도로 작은 절개를 사용합니다.² 과거에는 음경 등쪽 신경 손상으로 인한 감각 상실 가능성에 대한 우려가 있었으나, 세심한 박리가 시행될 경우 이러한 손상은 문헌에 보고된 바 없습니다.¹ 이 접근법은 활용도가 높아 재수술을 포함한 다양한 음경 보형물 수술에 사용될 수 있으며, 다른 절개 접근법에 비해 직접적인 접근이 가능하고 환자의 이환율을 잠재적으로 줄일 수 있다는 점에서 흔히 선호됩니다.¹
임상적 맥락
치골하 절개는 비뇨의학 수술에서 주요한 수술적 접근법으로, 다른 치료에 불응하는 발기부전(ED) 환자에게 팽창형 음경 보형물(IPP)을 삽입하는 데 가장 흔하게 사용됩니다.¹ 이는 음경음낭 절개 및 관상하 절개와 함께 IPP 삽입의 주요 기법 중 하나입니다.⁸
관련 질환 및 환자 선택
치골하 절개는 주로 발기부전(ED) 치료를 위한 IPP 삽입에 사용됩니다.¹ 이 시술의 후보는 일반적으로 경구 약물, 진공 발기 기구 또는 음경 해면체 내 주사와 같은 덜 침습적인 ED 치료에 반응하지 않거나 이를 견디지 못하는 환자입니다.¹ Vollstedt et al. (2017)이 기술한 Perito의 접근법은 재수술을 받는 환자를 포함하여 모든 환자를 치골하 접근법의 후보로 간주하는데, 이는 추가 절개 없이 저장기를 회수할 수 있기 때문입니다.¹ 이 기법은 음경과 음낭 이외의 부위에 절개하기를 원하거나 폴리 카테터를 피하고 싶은 환자에게도 적합한데, 저장기 배치를 흔히 폴리 카테터 없이 시행할 수 있기 때문입니다.¹ Furlow 삽입기와 같은 기구를 위해 평평한 면이 필요할 수 있는 비만 환자도 신중한 체위 조정으로 수술이 가능합니다.¹
수술 절차
치골하 절개는 Perito 박사의 기법(Vollstedt et al., 2017)에 자세히 기술된 바와 같이 세 부품으로 구성된 팽창형 음경 보형물의 배치에 필수적입니다.¹ 이 시술은 다음 단계로 이루어집니다.
- 환자 체위 및 준비: 환자는 앙와위를 취하고 수술대는 치구 부위에서 과신전시킵니다. 사타구니를 제모하고 소독하며, 음부 신경 차단을 시행할 수 있습니다.¹
- 인공 발기 및 수압 확장: 생리식염수로 인공 발기를 유도하여 음경 병변을 확인하고 해면체를 수압으로 확장하며, 이를 통해 진단적 사례에서 순차적 확장의 필요성을 줄이고 보다 안전한 견인 봉합사 배치를 위한 배신경 확인에 도움을 줍니다.¹
- 절개: 음경치골 접합부에서 손가락 한 개 너비 위에 가로 절개(1–2 cm 또는 펌프 폭만큼)를 시행합니다.¹
- 노출 및 견인 봉합사: 스카르파 근막(Scarpa’s fascia)을 절개하고 음경 해면체까지 박리합니다. 백막에 양측 견인 봉합사(예: 2-0 흡수성 봉합사)를 걸고 신경혈관다발을 옆으로 비킵니다.¹
- 해면체 절개: 실린더 튜브 출구 부위의 가장 넓은 부분에서 해면체에 양측 절개(약 1.5 cm)를 시행합니다.¹
- 측정 및 확장: Furlow 삽입기를 사용하여 해면체의 근위부와 원위부를 측정합니다. 수압 확장이 성공한 경우 순차적 확장은 필요하지 않지만, 보정을 위해 Hegar #12 확장기를 사용할 수 있습니다.¹
- 실린더 배치: 적절한 크기의 IPP 실린더를 Keith 바늘을 이용한 원위부 배치로 해면체에 삽입하며, 올바른 위치를 확보합니다.¹
- 저장기 배치: 저장기(예: 125 cc)는 같은 치골하 절개를 통해 직시하에 레치우스 공간 또는 이소성 위치(예: 골반 상태가 좋지 않은 경우 복벽의 근육 아래)에 배치하며, 흔히 비경(nasal speculum)을 사용하여 횡근막 뒤쪽 또는 근육층 사이에 공간을 만듭니다.¹˒¹⁰
- 펌프 배치: 비경을 사용하여 음낭까지 피하 터널을 만들어, 같은 치골하 절개를 통해 펌프를 음낭의 하방 위치에 배치합니다. 펌프는 정중앙, 후방, 하방에 위치시킵니다.¹
- 연결 및 봉합: 실린더, 저장기, 펌프 사이의 튜브를 연결합니다. 해면체 절개 부위는 미리 걸어 둔 견인 봉합사로 봉합하고, 스카르파 근막을 봉합한 후, 피부는 흔히 스테이플로 봉합합니다. 수술 배액관(예: #10 납작형 배액관)을 거치할 수 있습니다.¹
예상 결과
치골하 절개를 통한 IPP 삽입의 주된 목표는 발기 기능을 회복하여 성교에 적합한 발기를 가능하게 하는 것입니다.¹ IPP에 대한 환자 만족도는 일반적으로 높습니다.¹ 치골하 접근법은 숙련되게 시행될 경우 합병증을 최소화하면서 안전하고 효과적인 삽입을 목표로 합니다. 치골하 접근법과 음경음낭 접근법을 비교한 연구에서는 절개 부위 불편감, 음낭 통증/부종, 혈종, 음경 감각 이상 또는 감염률과 같은 주요 결과에서 유의한 차이가 나타나지 않았습니다. 그러나 각각의 구체적인 장단점에 대해서는 논란이 있습니다.⁸˒⁹ 수술 후 회복 과정에는 통증 관리(일반적으로 NSAIDs 사용), 상처 관리, 점진적인 활동 재개가 포함됩니다. 환자는 기기 사용법을 교육받으며, 임플란트는 통상 견딜 수 있게 되면 작동 연습을 시작하고, 성생활은 외과 의사의 권고에 따라 대개 약 3주 후에 허용됩니다.¹ IPP 수술(치골하 접근법 포함)의 감염률은 모범적인 감염 예방 전략을 따를 경우 낮습니다(최근 시리즈에서 약 1–3%, 한 경험 많은 대규모 센터에서는 연간 일상적으로 <1%로 보고됨).¹˒¹¹