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También conocido como
Abordaje infrapúbico, Abordaje infrapúbico mínimamente invasivo, Incisión suprapúbica
Definición
La incisión infrapúbica es un corte quirúrgico que se realiza en la parte inferior del abdomen, concretamente un través de dedo por encima de la unión penopúbica (la zona en la que el pene se une al hueso púbico), mientras se tracciona suavemente el pene hacia abajo.¹ Este tipo de incisión es un abordaje quirúrgico bien establecido, sobre todo en urología, para procedimientos como la implantación de prótesis de pene inflables (IPP).¹
La finalidad principal de la incisión infrapúbica es proporcionar al cirujano acceso a los cuerpos cavernosos (los tejidos eréctiles del pene) y al espacio de Retzius (para colocar el reservorio en la cirugía de IPP) a través de una única incisión relativamente pequeña, normalmente no más ancha que el componente de la bomba de una IPP.¹ La técnica consiste en disecar cuidadosamente la piel y el tejido subcutáneo, incluida la fascia de Scarpa, para exponer ambos cuerpos cavernosos.¹
A menudo se realiza una hidrodilatación, es decir, la inyección de suero salino en los cuerpos cavernosos, para facilitar la identificación de estructuras anatómicas, como el nervio dorsal, y para permitir una colocación más sencilla de los puntos de tracción.¹ Estos puntos de tracción son fundamentales para manipular y estabilizar los cuerpos cavernosos durante la realización de las corporotomías (incisiones en los cuerpos cavernosos) y la posterior inserción de los cilindros protésicos.¹
Una de las principales ventajas del abordaje infrapúbico es que permite colocar el reservorio de la IPP bajo visión directa a través de la misma incisión, lo que puede ser más rápido y potencialmente más seguro que otros abordajes que podrían requerir una incisión independiente o el paso a ciegas del reservorio.¹ Además, evita una incisión directamente sobre el escroto, algo que algunos pacientes pueden preferir, ya que una incisión escrotal puede suponer un obstáculo para la rehabilitación posoperatoria.¹
La incisión infrapúbica se considera una técnica mínimamente invasiva, y algunos cirujanos utilizan incisiones de tan solo 3 cm.² Aunque históricamente existía preocupación por la posible lesión de los nervios dorsales del pene con la consiguiente pérdida de sensibilidad, esto no se ha documentado en la literatura cuando se realiza una disección cuidadosa.¹ El abordaje es versátil y puede utilizarse en diversas cirugías de prótesis de pene, incluidas las revisiones, y a menudo se prefiere por su acceso directo y por una morbilidad potencialmente menor para el paciente en comparación con otros abordajes.¹
Contexto clínico
La incisión infrapúbica es uno de los principales abordajes quirúrgicos en cirugía urológica y se utiliza con mayor frecuencia para implantar prótesis de pene inflables (IPP) en pacientes con disfunción eréctil (DE) refractaria a otros tratamientos.¹ Es una de las principales técnicas para la colocación de una IPP, junto con las incisiones penoescrotal y subcoronal.⁸
Afecciones médicas relevantes y selección de pacientes
La incisión infrapúbica se utiliza principalmente para la implantación de una IPP en el tratamiento de la disfunción eréctil (DE).¹ Los candidatos a este procedimiento suelen ser pacientes que no han respondido o no toleran tratamientos de la DE menos invasivos, como los fármacos orales, los dispositivos de erección por vacío o las inyecciones intracavernosas.¹ El enfoque de Perito, descrito por Vollstedt et al. (2017), considera que cualquier paciente es candidato al abordaje infrapúbico, incluidos los que se someten a cirugías de revisión, ya que permite retirar el reservorio sin una segunda incisión.¹ Esta técnica también es adecuada para pacientes que prefieren que la incisión quede fuera del pene y del escroto o que desean evitar una sonda de Foley, ya que la colocación del reservorio a menudo puede realizarse sin ella.¹ Los pacientes obesos, que pueden requerir una superficie plana para instrumentos como el pasador de Furlow, pueden atenderse con una colocación cuidadosa.¹
Procedimiento quirúrgico
La incisión infrapúbica es fundamental para colocar una prótesis de pene inflable de tres componentes, tal como se detalla en la técnica del Dr. Perito (Vollstedt et al., 2017).¹ El procedimiento incluye los siguientes pasos:
- Posición y preparación del paciente: el paciente se coloca en decúbito supino con la mesa en hiperextensión a la altura del monte de Venus. Se rasura y prepara la ingle, y puede administrarse un bloqueo del nervio pudendo.¹
- Erección artificial e hidrodilatación: se induce una erección artificial con suero salino para identificar la patología del pene e hidrodilatar los cuerpos cavernosos, lo que reduce la necesidad de dilatación seriada en los casos diagnósticos y facilita la identificación del nervio dorsal para una colocación más segura de los puntos de tracción.¹
- Incisión: se realiza una incisión transversal (de 1–2 cm o tan ancha como la bomba) un través de dedo por encima de la unión penopúbica.¹
- Exposición y puntos de tracción: se incide la fascia de Scarpa y se diseca hasta los cuerpos cavernosos. Se colocan puntos de tracción bilaterales (p. ej., sutura reabsorbible de 2-0) en la túnica albugínea, apartando el paquete neurovascular.¹
- Corporotomías: se realizan incisiones bilaterales (de aproximadamente 1,5 cm) en los cuerpos cavernosos, en la parte más ancha del punto de salida del tubo del cilindro.¹
- Medición y dilatación: los cuerpos cavernosos se miden en sentido proximal y distal con un introductor de Furlow. La dilatación seriada no es necesaria si la hidrodilatación ha sido satisfactoria, aunque puede utilizarse un dilatador de Hegar n.º 12 para la calibración.¹
- Colocación de los cilindros: se insertan en los cuerpos cavernosos cilindros de IPP del tamaño adecuado, utilizando agujas de Keith para la colocación distal y asegurando una posición correcta.¹
- Colocación del reservorio: el reservorio (p. ej., de 125 cc) se coloca en el espacio de Retzius o en una localización ectópica (p. ej., submuscular en la pared abdominal en pelvis hostiles) bajo visión directa a través de la misma incisión infrapúbica, a menudo con un espéculo nasal para crear espacio por detrás de la fascia transversal o entre las capas musculares.¹˒¹⁰
- Colocación de la bomba: la bomba se coloca en una posición declive en el escroto a través de la misma incisión infrapúbica, creando un túnel subcutáneo hasta el escroto con un espéculo nasal. La bomba se sitúa en la línea media, en posición posterior y declive.¹
- Conexiones y cierre: se realizan las conexiones de los tubos entre los cilindros, el reservorio y la bomba. Las corporotomías se cierran con los puntos de tracción colocados previamente, se cierra la fascia de Scarpa y se cierra la piel, a menudo con grapas. Puede colocarse un drenaje quirúrgico (p. ej., drenaje plano n.º 10).¹
Resultados esperados
El objetivo principal de la implantación de una IPP mediante incisión infrapúbica es restablecer la función eréctil y permitir erecciones adecuadas para el coito.¹ Las tasas de satisfacción de los pacientes con las IPP suelen ser altas.¹ El abordaje infrapúbico, cuando se realiza con destreza, busca una implantación segura y eficaz con complicaciones mínimas. Los estudios que comparan los abordajes infrapúbico y penoescrotal no muestran diferencias significativas en los resultados principales, como las molestias en la incisión, el dolor/edema escrotal, el hematoma, la parestesia del pene o las tasas de infección. No obstante, sus ventajas e inconvenientes concretos son objeto de debate.⁸˒⁹ La recuperación posoperatoria incluye el control del dolor (normalmente con AINE), el cuidado de la herida y la reanudación gradual de las actividades. Se instruye a los pacientes en el uso del dispositivo; normalmente, el implante se acciona en ciclos en cuanto el paciente lo tolera, y la actividad sexual suele permitirse al cabo de aproximadamente 3 semanas, según indique el cirujano.¹ Las tasas de infección en la cirugía de IPP, incluido el abordaje infrapúbico, son bajas (alrededor del 1–3% en series contemporáneas, y un centro experimentado de gran volumen describe tasas sistemáticamente <1% anuales) cuando se siguen las mejores prácticas de prevención de infecciones.¹˒¹¹