Técnicas de Enxerto (Peyronie)

As técnicas de enxerto são clinicamente indicadas para o tratamento cirúrgico da doença de Peyronie (DP) em populações específicas de pacientes, principalmente quando a doença se estabilizou (sem dor ou piora da deformidade há pelo menos 3–6 meses, geralmente cerca de 12 meses após o início) e a curvatura peniana é significativa o suficiente para interferir na relação sexual ou causar sofrimento ao paciente.^1,4 A intervenção cirúrgica é geralmente considerada depois que as terapias clínicas conservadoras falharam ou não são apropriadas. O cenário mais comum para a recomendação de um procedimento de enxerto é quando o paciente apresenta curvatura peniana superior a 60 graus.^1,7,15 Nesses casos, as técnicas de plicatura, mais simples, que encurtam o lado convexo do pênis, podem levar a uma perda inaceitável de comprimento peniano, tornando o enxerto uma opção mais adequada para preservar o comprimento por meio da incisão ou excisão da placa no lado côncavo e do preenchimento do defeito.^7,18 Outra indicação importante é a presença de deformidade em ampulheta, na qual uma placa circunferencial causa um estreitamento do corpo do pênis; o enxerto é necessário para liberar essa constrição e restaurar a circunferência peniana no segmento afetado.¹ Além disso, o enxerto pode ser escolhido para pacientes que já têm um pênis subjetivamente curto, mesmo com graus menores de curvatura, para evitar qualquer encurtamento adicional que ocorreria com os procedimentos de plicatura.¹

Os critérios de seleção de pacientes são cruciais para resultados bem-sucedidos. Em primeiro lugar, os pacientes devem ter doença de Peyronie estável, pois operar durante a fase inflamatória ativa pode levar à recorrência da curvatura.^1,4 Em segundo lugar, e muito importante, os pacientes devem ter função erétil adequada, com e sem inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), frequentemente documentada por um Erection Hardness Score (EHS) de 3 ou 4 (em que 4 corresponde a uma ereção totalmente rígida).^5,7 Isso porque os procedimentos de enxerto, que envolvem uma dissecção mais extensa do feixe neurovascular e da túnica albugínea em comparação com a plicatura, apresentam um risco intrínseco maior de disfunção erétil de novo ou de piora de uma disfunção erétil preexistente.^5,19 Portanto, se o paciente apresentar curvatura significativa associada à DP e disfunção erétil concomitante que não responde à terapia medicamentosa, a abordagem cirúrgica preferida é tipicamente o implante de uma prótese peniana, com ou sem manobras de retificação auxiliares, como incisão da placa ou modelagem, em vez de um procedimento de enxerto isolado.^4,12 Os pacientes também devem ter expectativas realistas quanto aos resultados da cirurgia, compreendendo que o objetivo é obter um pênis funcionalmente reto, mas que pode ocorrer alguma curvatura residual, encurtamento peniano (embora minimizado em comparação com a plicatura) ou alterações de sensibilidade.^7,13 O aconselhamento pré-operatório sobre esses possíveis resultados, incluindo o risco de recorrência da curvatura (10–33% relatado em algumas séries), é essencial.^1,15

O procedimento cirúrgico de enxerto geralmente começa com uma incisão circuncisional ou subcoronal para realizar o desenluvamento do pênis, proporcionando acesso à túnica albugínea e à placa de Peyronie.²⁰ O feixe neurovascular, que contém os nervos e vasos sanguíneos responsáveis pela sensibilidade e pela ereção, é cuidadosamente mobilizado e protegido. Em seguida, induz-se uma ereção artificial no intraoperatório (por exemplo, por injeção de solução salina) para identificar com precisão o ponto de curvatura máxima e a extensão da placa.^1,20 Nesse local, é feita uma incisão transversal ou longitudinal (por exemplo, em forma de H, em forma de Y ou retangular) na placa, ou é realizada uma excisão parcial da placa.^5,8 Essa manobra cria um defeito na túnica albugínea, permitindo que o pênis se retifique. O material de enxerto escolhido (que pode ser autólogo, como veia, derme, mucosa bucal ou túnica vaginal, ou não autólogo/aloenxerto/xenoenxerto, como pericárdio, submucosa de intestino delgado (SIS) ou manta de colágeno) é então ajustado ao tamanho e ao formato do defeito e meticulosamente suturado no local com fios finos, absorvíveis ou não absorvíveis.^5,14,21 A estanqueidade do fechamento é frequentemente confirmada com uma nova ereção artificial. Por fim, a pele peniana é reaproximada e suturada.

Os resultados esperados incluem uma redução significativa da curvatura peniana, permitindo relação sexual satisfatória para a maioria dos pacientes. As taxas de sucesso na retificação peniana frequentemente variam de 70% a mais de 90% em diferentes séries, dependendo do material do enxerto, da técnica cirúrgica e da seleção dos pacientes.^7,15,21 No entanto, algum grau de encurtamento peniano ainda pode ocorrer apesar da natureza preservadora de comprimento do procedimento, e isso deve ser discutido no pré-operatório.^7,13 Alterações sensoriais, como dormência ou hipersensibilidade da glande, também são possíveis, mas geralmente são temporárias. O período de recuperação tipicamente envolve abstinência sexual por 4–8 semanas, para permitir a cicatrização adequada. Protocolos de reabilitação pós-operatória, que podem incluir exercícios de alongamento peniano, dispositivos de ereção a vácuo ou inibidores da PDE5 em baixa dose, são frequentemente recomendados para ajudar a prevenir a perda de comprimento peniano e otimizar os resultados.^1,13 A satisfação do paciente a longo prazo é geralmente alta quando se empregam seleção adequada de pacientes, técnica cirúrgica meticulosa e aconselhamento pré-operatório abrangente.^7,21