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También conocido como
LRP (Prostatectomía Radical Laparoscópica), LP (Prostatectomía Laparoscópica), Prostatectomía radical mínimamente invasiva, Cirugía de próstata de ojo de cerradura, Prostatectomía radical endoscópica, Prostatectomía total laparoscópica
Definición
La prostatectomía radical laparoscópica (PRL) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Esta técnica consiste en la extirpación completa de la glándula prostática, las vesículas seminales y los tejidos circundantes a través de varias incisiones pequeñas en el abdomen, utilizando instrumentos especializados y una cámara (laparoscopio) que proporciona una visualización ampliada del campo quirúrgico.1 2
El procedimiento se introdujo por primera vez en la década de 1990 como alternativa a la prostatectomía radical retropúbica abierta tradicional, con el objetivo de reproducir sus resultados oncológicos y reducir a la vez la morbilidad asociada a la cirugía abierta.1 3 Desde su introducción, la prostatectomía radical laparoscópica ha experimentado numerosas modificaciones en la técnica quirúrgica, entre ellas variaciones del abordaje (transperitoneal frente a extraperitoneal), métodos de disección anterior y posterior, y técnicas de disección ascendente y descendente.1
En el abordaje transperitoneal, el acceso a la próstata se obtiene a través de la cavidad peritoneal, utilizando habitualmente cinco puertos laparoscópicos dispuestos en abanico.2 El abordaje extraperitoneal proporciona acceso directo al espacio de Retzius sin entrar en la cavidad peritoneal, lo que puede reducir el riesgo de complicaciones intestinales y de lesión de órganos intraabdominales.3 Ambos abordajes han demostrado resultados comparables, y la elección suele basarse en la preferencia del cirujano y en factores específicos del paciente.4
El procedimiento comprende varios pasos clave: creación del neumoperitoneo o neumoextraperitoneo, desarrollo del espacio de Retzius, incisión de la fascia endopélvica, control del complejo venoso dorsal, disección del cuello vesical, disección de las vesículas seminales y de los conductos deferentes, disección con preservación nerviosa cuando proceda, disección del ápex prostático y anastomosis vesicouretral.2 3 5
En comparación con la prostatectomía radical abierta, la prostatectomía radical laparoscópica ofrece varias ventajas potenciales, como una menor pérdida de sangre, una estancia hospitalaria más corta, menos dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y mejores resultados estéticos.6 7 Sin embargo, el procedimiento requiere una gran pericia técnica y se asocia a una curva de aprendizaje pronunciada para los cirujanos.8
Más recientemente, la prostatectomía radical asistida por robot (PRAR) ha surgido como una evolución de las técnicas laparoscópicas, ya que ofrece visualización tridimensional y una mayor destreza instrumental. Múltiples estudios han comparado los resultados de la PRL y la PRAR, y algunos datos sugieren que la PRAR puede ofrecer ventajas en los resultados funcionales, como la continencia urinaria y la recuperación de la función eréctil.9
Contexto clínico
La prostatectomía radical laparoscópica (PRL) está indicada principalmente para el tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado (estadios T1 y T2).1 2 El procedimiento ha ganado una aceptación considerable como alternativa mínimamente invasiva a la prostatectomía radical abierta tradicional, en particular con la creciente detección del cáncer de próstata en estadio temprano mediante el cribado con PSA.3
La selección de pacientes es fundamental para obtener resultados óptimos con la PRL. Los mejores candidatos son los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que, en general, tienen 70 años o menos.4 Los pacientes deben tener una esperanza de vida razonable (habitualmente de al menos 10 años) para beneficiarse del control oncológico que ofrece el procedimiento.5 La evaluación preoperatoria incluye el tacto rectal, la determinación del PSA, la biopsia de próstata con determinación de la puntuación de Gleason y los estudios de imagen adecuados para evaluar la extensión de la enfermedad.6
Las contraindicaciones relativas de la PRL incluyen múltiples cirugías previas en el abdomen inferior (que pueden aumentar el riesgo de adherencias y complicar el abordaje laparoscópico), la obesidad mórbida, la radioterapia pélvica previa y la coagulopatía no corregida.4 Además, los pacientes con glándulas prostáticas de gran tamaño (habitualmente >100 g) pueden plantear dificultades técnicas, aunque esto no constituye una contraindicación absoluta en manos experimentadas.7
El procedimiento quirúrgico comprende varios pasos clave: colocación del paciente en posición de Trendelenburg, creación del neumoperitoneo o neumoextraperitoneo, colocación de los puertos, desarrollo del espacio de Retzius, incisión de la fascia endopélvica, control del complejo venoso dorsal, disección del cuello vesical, disección de las vesículas seminales y de los conductos deferentes, disección con preservación nerviosa cuando proceda, disección del ápex prostático y anastomosis vesicouretral.8 9
Los resultados perioperatorios de la PRL incluyen una menor pérdida de sangre (habitualmente de 200-300 mL), estancias hospitalarias más cortas (1-3 días), menos dolor posoperatorio y una recuperación más rápida en comparación con la prostatectomía radical abierta.10 11 El período de sondaje suele oscilar entre 5 y 10 días.12
Los resultados funcionales incluyen tasas de continencia del 83,6% al 92% a los 12 meses de la cirugía.13 Las tasas de potencia tras una PRL con preservación nerviosa bilateral oscilan entre el 47,1% y el 67%, en función de la edad del paciente, la función eréctil preoperatoria y el grado de preservación nerviosa.13 14
Los resultados oncológicos son comparables a los de la cirugía abierta, con tasas de márgenes quirúrgicos positivos que oscilan entre el 2,1-6,9% en la enfermedad pT2a, el 9,9-20,6% en la pT2b, el 24,5-42,3% en la pT3a y el 22,6-54,5% en la pT3b.13 El control oncológico a largo plazo parece similar al de la prostatectomía radical abierta, aunque todavía se están acumulando datos de seguimiento a más largo plazo.15
Más recientemente, la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR) ha surgido como una evolución tecnológica de la PRL convencional, y algunos estudios sugieren posibles ventajas en los resultados funcionales, en particular en lo que respecta a las tasas de recuperación de la continencia y la potencia.16 No obstante, ambas técnicas siguen evolucionando y los resultados dependen en gran medida de la experiencia y la pericia técnica del cirujano.17