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Auch bekannt als
LRP (Laparoskopische radikale Prostatektomie), LP (Laparoskopische Prostatektomie), minimalinvasive radikale Prostatektomie, Schlüsselloch-Prostatachirurgie, endoskopische radikale Prostatektomie, laparoskopische totale Prostatektomie
Definition
Die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) ist ein minimalinvasives chirurgisches Verfahren zur Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms. Bei dieser Technik werden die Prostata, die Samenblasen und das umgebende Gewebe über mehrere kleine Schnitte im Bauch vollständig entfernt; dabei kommen spezielle Instrumente und eine Kamera (Laparoskop) zum Einsatz, die eine vergrößerte Darstellung des Operationsfeldes ermöglicht.1 2
Das Verfahren wurde erstmals in den 1990er-Jahren als Alternative zur traditionellen offenen radikalen retropubischen Prostatektomie eingeführt, mit dem Ziel, die onkologischen Ergebnisse zu reproduzieren und gleichzeitig die mit der offenen Operation verbundene Morbidität zu verringern.1 3 Seit ihrer Einführung wurde die laparoskopische radikale Prostatektomie in ihrer Operationstechnik vielfach modifiziert, unter anderem durch Varianten des Zugangs (transperitoneal versus extraperitoneal), anteriore und posteriore Präparationsmethoden sowie aufsteigende und absteigende Präparationstechniken.1
Beim transperitonealen Zugang erfolgt der Zugang zur Prostata über die Peritonealhöhle, typischerweise über fünf fächerförmig angeordnete laparoskopische Ports.2 Der extraperitoneale Zugang ermöglicht einen direkten Zugang zum Retzius-Raum, ohne die Peritonealhöhle zu eröffnen, was das Risiko von Darmkomplikationen und Verletzungen intraabdominaler Organe verringern kann.3 Beide Zugänge haben vergleichbare Ergebnisse gezeigt; die Wahl richtet sich häufig nach der Präferenz des Chirurgen und patientenspezifischen Faktoren.4
Das Verfahren umfasst mehrere zentrale Schritte: Anlage eines Pneumoperitoneums oder Pneumoextraperitoneums, Präparation des Retzius-Raums, Inzision der endopelvinen Faszie, Kontrolle des dorsalen Venenkomplexes, Präparation des Blasenhalses, Präparation der Samenblasen und der Samenleiter, gegebenenfalls nervschonende Präparation, Präparation des Prostataapex und vesikourethrale Anastomose.2 3 5
Im Vergleich zur offenen radikalen Prostatektomie bietet die laparoskopische radikale Prostatektomie mehrere potenzielle Vorteile, darunter geringeren Blutverlust, kürzeren Krankenhausaufenthalt, weniger postoperative Schmerzen, schnellere Genesung und bessere kosmetische Ergebnisse.6 7 Das Verfahren erfordert jedoch erhebliche technische Expertise und ist für Chirurgen mit einer steilen Lernkurve verbunden.8
In jüngerer Zeit hat sich die roboterassistierte radikale Prostatektomie (RARP) als Weiterentwicklung der laparoskopischen Techniken etabliert; sie bietet eine dreidimensionale Darstellung und eine verbesserte Beweglichkeit der Instrumente. Zahlreiche Studien haben die Ergebnisse von LRP und RARP verglichen, wobei einige Hinweise darauf deuten, dass die RARP Vorteile bei funktionellen Ergebnissen wie der Harnkontinenz und der Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit bieten könnte.9
Klinischer Kontext
Die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) ist in erster Linie zur Behandlung des klinisch lokalisierten Prostatakarzinoms (Stadien T1 und T2) indiziert.1 2 Das Verfahren hat als minimalinvasive Alternative zur traditionellen offenen radikalen Prostatektomie erheblich an Akzeptanz gewonnen, insbesondere angesichts der zunehmenden Entdeckung von Prostatakarzinomen im Frühstadium durch das PSA-Screening.3
Die Patientenauswahl ist für optimale Ergebnisse der LRP entscheidend. Die besten Kandidaten sind Patienten mit klinisch lokalisiertem Prostatakarzinom, die in der Regel 70 Jahre oder jünger sind.4 Die Patienten sollten eine angemessene Lebenserwartung (typischerweise mindestens 10 Jahre) haben, um vom krebskontrollierenden Nutzen des Eingriffs zu profitieren.5 Die präoperative Abklärung umfasst die digitale rektale Untersuchung, den PSA-Test, die Prostatabiopsie mit Bestimmung des Gleason-Scores sowie geeignete bildgebende Untersuchungen zur Beurteilung der Krankheitsausdehnung.6
Zu den relativen Kontraindikationen der LRP gehören mehrfache Voroperationen im Unterbauch (die das Risiko von Verwachsungen erhöhen und den laparoskopischen Zugang erschweren können), morbide Adipositas, eine vorangegangene Strahlentherapie des Beckens und eine unkorrigierte Koagulopathie.4 Darüber hinaus können Patienten mit großer Prostata (typischerweise >100 g) technische Herausforderungen darstellen, wobei dies in erfahrenen Händen keine absolute Kontraindikation ist.7
Der chirurgische Eingriff umfasst mehrere zentrale Schritte: Lagerung des Patienten in Trendelenburg-Position, Anlage eines Pneumoperitoneums oder Pneumoextraperitoneums, Platzierung der Ports, Präparation des Retzius-Raums, Inzision der endopelvinen Faszie, Kontrolle des dorsalen Venenkomplexes, Präparation des Blasenhalses, Präparation der Samenblasen und der Samenleiter, gegebenenfalls nervschonende Präparation, Präparation des Prostataapex und vesikourethrale Anastomose.8 9
Zu den perioperativen Ergebnissen der LRP gehören im Vergleich zur offenen radikalen Prostatektomie ein geringerer Blutverlust (typischerweise 200–300 ml), kürzere Krankenhausaufenthalte (1–3 Tage), weniger postoperative Schmerzen und eine schnellere Genesung.10 11 Die Katheterisierungsdauer liegt typischerweise zwischen 5 und 10 Tagen.12
Zu den funktionellen Ergebnissen zählen Kontinenzraten von 83,6 % bis 92 % 12 Monate nach der Operation.13 Die Potenzraten nach beidseitig nervschonender LRP liegen zwischen 47,1 % und 67 %, abhängig vom Alter des Patienten, der präoperativen Erektionsfunktion und dem Ausmaß der Nervenschonung.13 14
Die onkologischen Ergebnisse sind mit denen der offenen Operation vergleichbar, mit Raten positiver Schnittränder von 2,1–6,9 % bei pT2a-Tumoren, 9,9–20,6 % bei pT2b, 24,5–42,3 % bei pT3a und 22,6–54,5 % bei pT3b.13 Die langfristige Krebskontrolle scheint der offenen radikalen Prostatektomie zu entsprechen, wobei Daten aus längeren Nachbeobachtungen noch gesammelt werden.15
In jüngerer Zeit hat sich die roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomie (RALP) als technologische Weiterentwicklung der konventionellen LRP etabliert, wobei einige Studien auf mögliche Vorteile bei den funktionellen Ergebnissen hindeuten, insbesondere hinsichtlich der Wiederherstellung von Kontinenz und Potenz.16 Beide Techniken entwickeln sich jedoch weiter, und die Ergebnisse hängen stark von der Erfahrung und technischen Expertise des Chirurgen ab.17