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También conocido como
PPI, Incontinencia después de la prostatectomía, IU posterior al RP, Pérdida de orina después de la cirugía de próstata, Incontinencia urinaria de esfuerzo postprostatectomía
Definición
La incontinencia posprostatectomía (PPI, por sus siglas en inglés) se refiere a la pérdida involuntaria de orina que se produce como complicación tras una prostatectomía radical, la extirpación quirúrgica de la glándula prostática, que suele realizarse para tratar el cáncer de próstata. Esta afección puede afectar significativamente a la calidad de vida del paciente, ya que plantea dificultades tanto higiénicas como sociales.¹ La International Continence Society (ICS) define la incontinencia urinaria (IU) de forma más amplia como cualquier pérdida involuntaria de orina que sea demostrable y problemática.¹ El mecanismo de la PPI implica principalmente un daño del complejo esfinteriano urinario o de sus estructuras de sostén durante la intervención quirúrgica. La glándula prostática rodea la porción inicial de la uretra, y su extirpación puede afectar a las estructuras responsables de mantener el control urinario. En concreto, el esfínter uretral interno, situado en el cuello vesical, y el rabdoesfínter externo, un músculo voluntario, desempeñan funciones cruciales en la continencia. La prostatectomía radical implica de por sí la extirpación del esfínter uretral proximal y puede provocar una lesión o una disfunción del rabdoesfínter externo restante o de su inervación.¹ En consecuencia, el rabdoesfínter pasa a ser la principal estructura responsable de mantener la continencia después de la cirugía.¹ Entre los factores que contribuyen a la PPI se encuentran la extensión de la disección quirúrgica, la posible lesión de los paquetes neurovasculares que inervan el esfínter y la aparición de fibrosis o cicatrización posoperatoria, que puede alterar la función del esfínter.¹ Comprender la PPI implica reconocer que se trata de una afección iatrogénica, es decir, que se debe directamente a un tratamiento médico.²
Contexto clínico
La incontinencia posprostatectomía es una afección que se observa en la práctica clínica después de que un paciente se somete a una prostatectomía radical, un tratamiento habitual del cáncer de próstata localizado. La principal indicación para tratar la PPI surge cuando el paciente presenta pérdidas de orina molestas que afectan negativamente a sus actividades diarias, a sus relaciones sociales y a su bienestar general.¹ La gravedad de la PPI puede ir desde un goteo ocasional de orina con la actividad intensa (incontinencia urinaria de esfuerzo) hasta pérdidas más continuas. La selección de los pacientes para el tratamiento depende de la gravedad y el tipo de incontinencia, del grado de molestia para el paciente, del tiempo transcurrido desde la cirugía y del estado de salud general y las preferencias del paciente.¹˒²
La evaluación suele comenzar con una historia clínica completa, una exploración física y un análisis de orina para descartar una infección. A menudo se utilizan diarios miccionales y cuestionarios estandarizados para cuantificar las pérdidas y su impacto.¹˒² Por ejemplo, las guías de la American Urological Association (AUA) recomiendan que los profesionales evalúen a los pacientes con incontinencia tras un tratamiento prostático mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas diagnósticas adecuadas para clasificar el tipo y la gravedad de la incontinencia y el grado de molestia.² Antes de una intervención quirúrgica para la incontinencia urinaria de esfuerzo, esta debe confirmarse mediante la historia clínica, la exploración física o pruebas complementarias, y debe realizarse una cistouretroscopia para evaluar la presencia de patología uretral y vesical.² Puede realizarse un estudio urodinámico en los casos en que pueda facilitar el diagnóstico o el asesoramiento.²
El tratamiento conservador suele ser la primera línea de abordaje, sobre todo en el periodo posoperatorio inmediato. Incluye los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico (PFME, por sus siglas en inglés), también conocidos como ejercicios de Kegel, cuyo objetivo es fortalecer el esfínter uretral externo y los músculos del suelo pélvico.¹˒² También pueden recomendarse modificaciones del estilo de vida, como controlar la ingesta de líquidos y evitar los irritantes vesicales. La farmacoterapia, que incluye los fármacos antimuscarínicos para los síntomas de vejiga hiperactiva que pueden coexistir con la incontinencia de esfuerzo, o la duloxetina (fuera de indicación en algunas regiones) para la incontinencia de esfuerzo, tiene un papel limitado y específico.¹
Si las medidas conservadoras no proporcionan un alivio adecuado, se consideran las intervenciones quirúrgicas. Las guías de la AUA sugieren que la cirugía puede ofrecerse ya a partir de los seis meses tras la prostatectomía si la incontinencia no mejora, y que debe ofrecerse al cabo de un año si la incontinencia de esfuerzo molesta persiste a pesar del tratamiento conservador.² Las opciones quirúrgicas incluyen la implantación de un esfínter urinario artificial (AUS, por sus siglas en inglés), que se considera el tratamiento de referencia para la PPI moderada a grave.¹˒² El AUS es un dispositivo formado por un manguito inflable que se coloca alrededor de la uretra, una bomba implantada en el escroto y un balón regulador de presión. Los cabestrillos masculinos son otra opción quirúrgica, indicada generalmente para la incontinencia de esfuerzo leve a moderada.¹˒² También pueden ofrecerse dispositivos de balones ajustables a pacientes no irradiados con incontinencia urinaria de esfuerzo leve a grave.² Los agentes de relleno uretral, que consisten en inyectar material alrededor de la uretra para aumentar la resistencia, también son una opción, aunque su eficacia suele ser menor y a menudo temporal, y la curación es poco frecuente.¹˒²
Los resultados esperados varían según el tratamiento elegido, los factores del paciente y la experiencia del cirujano. Con los PFME, muchos pacientes experimentan una mejoría a lo largo de varios meses; en conjunto, las tasas de continencia tras la prostatectomía radical (PR) pueden alcanzar hasta el 70% (sin uso de compresas) a los 12 meses de la PR, y aumentan hasta el 90% si se considera aceptable el uso de una compresa de seguridad.¹ Los tratamientos quirúrgicos, como la implantación de un AUS, pueden lograr altas tasas de continencia social, aunque se debe informar a los pacientes sobre las posibles complicaciones y la probabilidad de necesitar revisiones con el tiempo.² Es fundamental que los profesionales sanitarios informen a los pacientes que se someten a un tratamiento del cáncer de próstata localizado de todos los factores conocidos que podrían afectar a la continencia y de que se espera incontinencia a corto plazo, que generalmente mejora hasta niveles cercanos a los basales a los 12 meses de la cirugía, pero que puede persistir y requerir tratamiento.²