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También conocido como
Cabestrillo transobturador masculino, cabestrillo TOT, cabestrillo suburetral masculino, cinta transobturadora, TOT masculino, cabestrillo suburetral transobturador, cabestrillo uretral masculino (abordaje transobturador), Honda avanzada, Honda AdVance XP, Honda virtud masculina, I-STOP TOMS, Argos-T, ATOMS (Sistema Masculino Transobturador Ajustable)
Definición
El cabestrillo masculino transobturador es un dispositivo quirúrgico mínimamente invasivo diseñado para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) masculina, en particular tras una cirugía de próstata1. El dispositivo consiste en una malla o cinta sintética que se coloca a través del agujero obturador para proporcionar soporte a la uretra bulbar2. El cabestrillo actúa como una hamaca bajo la uretra, ejerciendo compresión sobre la uretra bulbar y reposicionando la uretra proximal3. Este mecanismo favorece la coaptación uretral y reduce eficazmente las pérdidas de orina al alinear el complejo esfinteriano uretral y mejorar la continencia4.
El abordaje transobturador consiste en pasar los brazos del cabestrillo a través del agujero obturador, una gran abertura ovalada del hueso pélvico, en lugar de a través del espacio retropúbico5. Esta técnica quirúrgica requiere realizar una incisión perineal para acceder a la uretra bulbar y, a continuación, crear trayectos para los brazos del cabestrillo a través del agujero obturador mediante trócares especializados6. Después, el cabestrillo se fija a la cara ventral de la uretra y se tensa adecuadamente para elevar la uretra y restablecer la continencia7.
Los cabestrillos masculinos transobturadores modernos pueden clasificarse en ajustables y no ajustables8. Los cabestrillos no ajustables proporcionan una compresión fija, mientras que los ajustables permiten modificar la tensión en el postoperatorio para optimizar los resultados de continencia9. Estos dispositivos no solo proporcionan una compresión directa de la uretra bulbar, sino que también permiten la recolocación de la uretra proximal al realinear el complejo esfinteriano móvil, lo que aporta una coaptación adicional del complejo esfinteriano uretral10.
En la serie inicial de 20 pacientes, la colocación del cabestrillo masculino transobturador aumentó la presión de cierre uretral y la longitud de la uretra membranosa, con una tasa de curación (sin uso de compresas) del 40% y una tasa de mejoría (1-2 compresas al día) del 30%; las series más amplias con seguimiento a medio plazo refieren tasas de curación de aproximadamente el 50-60%11. En general, el procedimiento es bien tolerado por los pacientes, y en los ensayos clínicos se han descrito altas tasas de satisfacción12.
Contexto clínico
El cabestrillo masculino transobturador se utiliza principalmente en el manejo clínico de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) masculina, en particular tras una prostatectomía radical1. Aproximadamente entre el 5% y el 10% de los hombres de 65 años o más presentan algún tipo de incontinencia urinaria, y hasta el 60% de los hombres presentan algún grado de incontinencia urinaria tras una prostatectomía2-3. Cuando los enfoques de manejo conservador, como las modificaciones del estilo de vida, la fisioterapia del suelo pélvico, la reeducación vesical y la medicación, resultan ineficaces, se consideran opciones quirúrgicas como el cabestrillo masculino transobturador4.
Criterios de selección de pacientes
El candidato ideal para un cabestrillo masculino transobturador es un hombre con pérdidas de orina leves a moderadas, caracterizadas por el uso de 0 a 2 compresas al día o por un peso total de las compresas inferior a 500 gramos en 24 horas5. Algunos expertos han propuesto un peso de compresas en 24 horas de 150 gramos o menos como punto de corte para indicar la colocación de un cabestrillo uretral6. El procedimiento es más adecuado para pacientes que no han respondido suficientemente al manejo conservador, pero que aún conservan cierto grado de función esfinteriana voluntaria residual7-8.
La selección de pacientes es fundamental para obtener resultados óptimos. Por lo general, el cabestrillo masculino transobturador no se recomienda en pacientes con incontinencia grave (peso de las compresas superior a 500 g/24 h), ya que estos pacientes pueden beneficiarse más de un esfínter urinario artificial9. Además, los pacientes deben ser capaces de generar una presión vesical suficiente para vencer la resistencia uretral que produce el cabestrillo10.
Aunque los antecedentes de radioterapia pélvica no constituyen una contraindicación absoluta para la colocación de un cabestrillo masculino, pueden afectar a los resultados y deben tenerse en cuenta en el proceso de toma de decisiones11. Otras contraindicaciones relativas son la inestabilidad del detrusor, la infección urinaria activa, la obstrucción del tracto de salida vesical, la capacidad vesical reducida, las estenosis uretrales recurrentes y los volúmenes elevados de orina residual posmiccional12.
Procedimiento quirúrgico
El procedimiento del cabestrillo masculino transobturador se realiza con el paciente en posición de litotomía dorsal13. Tras administrar antibióticos profilácticos, se prepara el campo quirúrgico y se cubre con paños estériles. Normalmente se coloca una sonda permanente de 16F para reducir el riesgo de perforación vesical intraoperatoria14.
El procedimiento consiste en realizar una incisión perineal vertical en la línea media de 5 cm, centrada sobre la porción media de la uretra bulbar15. Se diseca de forma cortante el músculo bulboesponjoso para exponer la cara ventral de la uretra y se secciona el cuerpo perineal o tendón central del periné16. Se identifican los puntos de inserción de los trócares y estos se pasan a través del agujero obturador con especial cuidado para evitar lesionar las estructuras circundantes17.
El cabestrillo se fija a los trócares y se pasa a través del agujero obturador en ambos lados18. A continuación se fija a la cara ventral de la uretra con suturas reabsorbibles, con su extremo proximal situado distalmente a la inserción del tendón central del periné19. Los brazos del cabestrillo se tensan para elevar la uretra de forma adecuada y se recorta el material sobrante20. Se reaproxima el músculo bulboesponjoso para cubrir la uretra y el cuerpo del cabestrillo, y se cierran todas las incisiones21.
Resultados esperados
Tras la colocación del cabestrillo masculino transobturador, los pacientes suelen experimentar una mejoría significativa de la continencia. Los primeros estudios describieron tasas de curación (definida como no usar compresas) de aproximadamente el 40% y tasas de mejoría (reducción a 1-2 compresas al día) de alrededor del 30%, mientras que las series más amplias con seguimiento a medio plazo refieren tasas de curación de aproximadamente el 50-60%22. Se ha demostrado que el procedimiento aumenta la presión de cierre uretral de una media de 13,2 cmH₂O a 86,4 cmH₂O y la longitud de la uretra membranosa de una media de 3 mm a 17,2 mm23.
La recuperación suele implicar una estancia hospitalaria breve, a menudo con alta el mismo día24. Los pacientes pueden presentar una retención urinaria transitoria que requiera sondaje durante unos días debido a la inflamación postoperatoria25. La mayoría de los pacientes pueden reanudar sus actividades cotidianas normales en un plazo de 2 a 6 semanas, con restricciones para levantar objetos pesados, realizar ejercicio intenso y mantener actividad sexual según las indicaciones del cirujano26.
Las posibles complicaciones incluyen dificultad transitoria para orinar, aparición o empeoramiento de la incontinencia de urgencia, infección urinaria, infección de la herida, dolor (inguinal, pélvico o durante las relaciones sexuales) y, en raras ocasiones, lesión de la vejiga, la uretra o los vasos sanguíneos27. El seguimiento a largo plazo es esencial para vigilar los resultados de continencia y abordar cualquier complicación que pueda surgir28.