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Auch bekannt als
PPI, Inkontinenz nach Prostatektomie, UI nach RP, Harnverlust nach Prostataoperation, Belastungsharninkontinenz nach Prostatektomie
Definition
Die Inkontinenz nach Prostatektomie (Post-Prostatectomy Incontinence, PPI) bezeichnet den unwillkürlichen Urinverlust, der als Komplikation nach einer radikalen Prostatektomie auftritt – der operativen Entfernung der Prostata, die in der Regel zur Behandlung von Prostatakrebs durchgeführt wird. Diese Erkrankung kann die Lebensqualität des Patienten erheblich beeinträchtigen und sowohl hygienische als auch soziale Probleme verursachen.¹ Die International Continence Society (ICS) definiert Harninkontinenz (UI) weiter gefasst als jeden unwillkürlichen Urinverlust, der nachweisbar ist und ein Problem darstellt.¹ Der Mechanismus der PPI beruht in erster Linie auf einer Schädigung des Harnröhrenschließmuskelkomplexes oder seiner Stützstrukturen während der Operation. Die Prostata umgibt den Anfangsteil der Harnröhre, und ihre Entfernung kann die Strukturen beeinträchtigen, die für die Harnkontrolle verantwortlich sind. Insbesondere der innere Harnröhrenschließmuskel am Blasenhals und der äußere Rhabdosphinkter, ein willkürlich steuerbarer Muskel, spielen eine entscheidende Rolle für die Kontinenz. Bei der radikalen Prostatektomie wird zwangsläufig der proximale Harnröhrenschließmuskel entfernt, und es kann zu einer Verletzung oder Funktionsstörung des verbleibenden äußeren Rhabdosphinkters oder seiner Nervenversorgung kommen.¹ Folglich wird der Rhabdosphinkter nach der Operation zur wichtigsten Struktur für die Aufrechterhaltung der Kontinenz.¹ Zu den Faktoren, die zur PPI beitragen, gehören das Ausmaß der chirurgischen Präparation, eine mögliche Verletzung der neurovaskulären Bündel, die den Schließmuskel innervieren, sowie die Entwicklung einer postoperativen Fibrose oder Vernarbung, die die Funktion des Schließmuskels beeinträchtigen kann.¹ Zum Verständnis der PPI gehört die Erkenntnis, dass es sich um eine iatrogene Erkrankung handelt, d. h., sie ist eine direkte Folge der medizinischen Behandlung.²
Klinischer Kontext
Die Inkontinenz nach Prostatektomie ist ein Krankheitsbild, das klinisch auftritt, nachdem sich ein Patient einer radikalen Prostatektomie unterzogen hat, einer gängigen Behandlung des lokalisierten Prostatakrebses. Eine Behandlung der PPI ist vor allem dann angezeigt, wenn der Patient unter belastendem Urinverlust leidet, der seine Alltagsaktivitäten, sozialen Kontakte und sein allgemeines Wohlbefinden beeinträchtigt.¹ Der Schweregrad der PPI kann von gelegentlichem Nachträufeln von Urin bei starker körperlicher Anstrengung (Belastungsinkontinenz) bis zu einem eher kontinuierlichen Urinverlust reichen. Die Patientenauswahl für eine Behandlung hängt vom Schweregrad und der Art der Inkontinenz, vom Leidensdruck des Patienten, von der seit der Operation vergangenen Zeit sowie vom allgemeinen Gesundheitszustand und den Präferenzen des Patienten ab.¹˒²
Die Abklärung beginnt in der Regel mit einer gründlichen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und einer Urinanalyse zum Ausschluss einer Infektion. Häufig werden Miktionstagebücher und standardisierte Fragebögen eingesetzt, um den Urinverlust und seine Auswirkungen zu quantifizieren.¹˒² So empfehlen etwa die Leitlinien der American Urological Association (AUA), dass Ärztinnen und Ärzte Patienten mit Inkontinenz nach einer Prostatabehandlung mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und geeigneter diagnostischer Verfahren abklären sollten, um Art und Schweregrad der Inkontinenz sowie den Leidensdruck einzuordnen.² Vor einem chirurgischen Eingriff wegen Belastungsinkontinenz sollte die Belastungsinkontinenz durch Anamnese, körperliche Untersuchung oder ergänzende Tests bestätigt und eine Urethrozystoskopie durchgeführt werden, um Erkrankungen von Harnröhre und Blase abzuklären.² Eine urodynamische Untersuchung kann in Fällen durchgeführt werden, in denen sie die Diagnose oder Beratung erleichtern kann.²
Konservative Maßnahmen sind in der Regel der erste Behandlungsansatz, insbesondere in der unmittelbaren postoperativen Phase. Dazu gehören Beckenbodenübungen (PFME), auch Kegel-Übungen genannt, die den äußeren Harnröhrenschließmuskel und die Beckenbodenmuskulatur stärken sollen.¹˒² Auch Änderungen des Lebensstils, etwa die Regulierung der Trinkmenge und das Meiden blasenreizender Substanzen, können empfohlen werden. Die Pharmakotherapie – einschließlich Antimuskarinika bei Symptomen einer überaktiven Blase, die neben der Belastungsinkontinenz bestehen können, oder Duloxetin (in manchen Regionen Off-Label) bei Belastungsinkontinenz – hat eine begrenzte und spezifische Rolle.¹
Wenn konservative Maßnahmen keine ausreichende Linderung bringen, kommen chirurgische Eingriffe in Betracht. Die AUA-Leitlinien schlagen vor, dass eine Operation bereits sechs Monate nach der Prostatektomie angeboten werden kann, wenn sich die Inkontinenz nicht bessert, und nach einem Jahr angeboten werden sollte, wenn trotz konservativer Therapie eine belastende Belastungsinkontinenz fortbesteht.² Zu den chirurgischen Optionen gehört die Implantation eines künstlichen Harnröhrenschließmuskels (AUS), der als Goldstandard bei mittelschwerer bis schwerer PPI gilt.¹˒² Der AUS ist ein Implantat mit einer aufblasbaren Manschette um die Harnröhre, einer im Hodensack implantierten Pumpe und einem druckregulierenden Ballon. Männliche Schlingen (Male Slings) sind eine weitere chirurgische Option, die im Allgemeinen bei leichter bis mittelschwerer Belastungsinkontinenz indiziert ist.¹˒² Nicht bestrahlten Patienten mit leichter bis schwerer Belastungsinkontinenz können auch adjustierbare Ballonsysteme angeboten werden.² Urethrale Bulking-Substanzen, bei denen Material um die Harnröhre injiziert wird, um den Widerstand zu erhöhen, sind ebenfalls eine Option, wobei ihre Wirksamkeit im Allgemeinen geringer und oft nur vorübergehend ist und eine Heilung selten erreicht wird.¹˒²
Die zu erwartenden Ergebnisse hängen von der gewählten Behandlung, patientenbezogenen Faktoren und der Erfahrung des Chirurgen ab. Mit PFME erfahren viele Patienten über mehrere Monate eine Besserung; insgesamt können die Kontinenzraten nach RP 12 Monate nach der RP bis zu 70 % (ohne Vorlagenverbrauch) erreichen und auf 90 % steigen, wenn eine Sicherheitsvorlage als akzeptabel gilt.¹ Chirurgische Behandlungen wie die AUS-Implantation können hohe Raten sozialer Kontinenz erreichen, wobei die Patienten über mögliche Komplikationen und die Wahrscheinlichkeit aufgeklärt werden sollten, im Laufe der Zeit Revisionen zu benötigen.² Es ist entscheidend, dass Ärztinnen und Ärzte Patienten, die sich einer Behandlung eines lokalisierten Prostatakrebses unterziehen, über alle bekannten Faktoren informieren, die die Kontinenz beeinflussen könnten, und darüber, dass kurzfristig mit einer Inkontinenz zu rechnen ist, die sich im Allgemeinen bis 12 Monate nach der Operation nahezu auf den Ausgangszustand bessert, aber auch fortbestehen und eine Behandlung erfordern kann.²