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Também conhecido como
IBP, Incontinência após prostatectomia, IU pós-RP, Perda urinária após cirurgia de próstata, Incontinência urinária de esforço pós-prostatectomia
Definição
A incontinência pós-prostatectomia (IPP) refere-se à perda involuntária de urina que ocorre como complicação após a prostatectomia radical, a remoção cirúrgica da glândula prostática, normalmente realizada para o tratamento do câncer de próstata. Essa condição pode impactar significativamente a qualidade de vida do paciente, gerando desafios tanto de higiene quanto sociais.¹ A International Continence Society (ICS) define a incontinência urinária (IU) de forma mais ampla como qualquer perda involuntária de urina que seja demonstrável e problemática.¹ O mecanismo da IPP envolve principalmente lesão do complexo esfincteriano urinário ou de suas estruturas de suporte durante o procedimento cirúrgico. A próstata envolve a porção inicial da uretra, e sua remoção pode afetar as estruturas responsáveis pela manutenção do controle urinário. Especificamente, o esfíncter uretral interno, localizado no colo vesical, e o rabdoesfíncter externo, um músculo voluntário, desempenham papéis cruciais na continência. A prostatectomia radical envolve inerentemente a remoção do esfíncter uretral proximal e pode levar a lesão ou disfunção do rabdoesfíncter externo remanescente ou de sua inervação.¹ Consequentemente, o rabdoesfíncter torna-se a principal estrutura responsável pela manutenção da continência após a cirurgia.¹ Os fatores que contribuem para a IPP incluem a extensão da dissecção cirúrgica, a possível lesão dos feixes neurovasculares que inervam o esfíncter e o desenvolvimento de fibrose ou cicatrização pós-operatória, que pode comprometer a função esfincteriana.¹ Compreender a IPP envolve reconhecer que se trata de uma condição iatrogênica, ou seja, que resulta diretamente do tratamento médico.²
Contexto clínico
A incontinência pós-prostatectomia é uma condição encontrada na prática clínica depois que um paciente é submetido à prostatectomia radical, um tratamento comum para o câncer de próstata localizado. A principal indicação para abordar a IPP surge quando o paciente apresenta perda urinária incômoda que afeta negativamente suas atividades diárias, suas interações sociais e seu bem-estar geral.¹ A gravidade da IPP pode variar desde o gotejamento ocasional de urina durante atividades extenuantes (incontinência urinária de esforço) até perdas mais contínuas. A seleção de pacientes para o tratamento depende da gravidade e do tipo de incontinência, do grau de incômodo para o paciente, do tempo decorrido desde a cirurgia e do estado geral de saúde e das preferências do paciente.¹˒²
A avaliação geralmente começa com uma história clínica completa, exame físico e exame de urina para descartar infecção. Diários miccionais e questionários padronizados são frequentemente usados para quantificar a perda urinária e seu impacto.¹˒² Por exemplo, as diretrizes da American Urological Association (AUA) recomendam que os médicos avaliem os pacientes com incontinência após o tratamento da próstata por meio de história clínica, exame físico e modalidades diagnósticas apropriadas, a fim de classificar o tipo e a gravidade da incontinência e o grau de incômodo.² Antes da intervenção cirúrgica para a incontinência urinária de esforço, a incontinência urinária de esforço deve ser confirmada pela história clínica, pelo exame físico ou por exames complementares, e a uretrocistoscopia deve ser realizada para avaliar patologias uretrais e vesicais.² O estudo urodinâmico pode ser realizado nos casos em que possa facilitar o diagnóstico ou o aconselhamento.²
O tratamento conservador é tipicamente a primeira linha de abordagem, especialmente no período pós-operatório imediato. Isso inclui os exercícios da musculatura do assoalho pélvico (PFME, na sigla em inglês), também conhecidos como exercícios de Kegel, que visam fortalecer o esfíncter uretral externo e a musculatura do assoalho pélvico.¹˒² Modificações do estilo de vida, como o controle da ingestão de líquidos e evitar irritantes vesicais, também podem ser recomendadas. A farmacoterapia, incluindo medicamentos antimuscarínicos para sintomas de bexiga hiperativa que possam coexistir com a incontinência de esforço, ou a duloxetina (uso off-label em algumas regiões) para a incontinência de esforço, tem papéis limitados e específicos.¹
Se as medidas conservadoras não proporcionarem alívio adequado, intervenções cirúrgicas são consideradas. As diretrizes da AUA sugerem que a cirurgia pode ser oferecida a partir de seis meses após a prostatectomia se a incontinência não estiver melhorando, e deve ser oferecida com um ano se a incontinência de esforço incômoda persistir apesar da terapia conservadora.² As opções cirúrgicas incluem a implantação de um esfíncter urinário artificial (EUA), considerado o padrão-ouro para a IPP moderada a grave.¹˒² O EUA é um dispositivo com um manguito inflável posicionado ao redor da uretra, uma bomba implantada no escroto e um balão regulador de pressão. Os slings masculinos são outra opção cirúrgica, geralmente indicados para a incontinência de esforço leve a moderada.¹˒² Dispositivos de balão ajustáveis também podem ser oferecidos a pacientes não irradiados com incontinência urinária de esforço leve a grave.² Os agentes de preenchimento uretral, que envolvem a injeção de material ao redor da uretra para aumentar a resistência, também são uma opção, embora sua eficácia seja geralmente menor e frequentemente temporária, sendo a cura rara.¹˒²
Os resultados esperados variam de acordo com o tratamento escolhido, os fatores do paciente e a experiência do cirurgião. Com os PFME, muitos pacientes apresentam melhora ao longo de vários meses; de modo geral, as taxas de continência após a PR podem chegar a 70% (sem uso de absorventes) aos 12 meses após a PR, e sobem para 90% se o uso de um absorvente de segurança for considerado aceitável.¹ Tratamentos cirúrgicos como a implantação do EUA podem alcançar altas taxas de continência social, embora os pacientes devam ser aconselhados sobre as possíveis complicações e a probabilidade de necessitar de revisões ao longo do tempo.² É fundamental que os médicos informem os pacientes submetidos ao tratamento do câncer de próstata localizado sobre todos os fatores conhecidos que possam afetar a continência e que a incontinência é esperada a curto prazo, geralmente melhorando até níveis próximos aos basais em 12 meses após a cirurgia, mas podendo persistir e exigir tratamento.²