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También conocido como
Abordaje infrapúbico, Abordaje infrapúbico mínimamente invasivo, Incisión suprapúbica
Definición
Una incisión infrapúbica es un corte quirúrgico realizado en la parte inferior del abdomen, específicamente un dedo por encima de la unión penopúbica (el área donde el pene se une al hueso púbico), mientras el pene se tira suavemente hacia abajo.¹ Este tipo de incisión es un abordaje quirúrgico bien establecido, particularmente en urología, para procedimientos como la implantación de prótesis peneana inflables. (IPP).¹
El propósito principal de la incisión infrapúbica es brindarle al cirujano acceso a los cuerpos cavernosos (los tejidos eréctiles del pene) y al espacio de Retzius (para la colocación del reservorio en la cirugía IPP) a través de una única incisión relativamente pequeña, generalmente tan ancha como el componente de bomba de una IPP.¹ La técnica implica diseccionar cuidadosamente a través de la piel y el tejido subcutáneo, incluida la fascia de Scarpa, para exponer la cuerpos cavernosos bilateralmente.¹
La hidrodilatación, la inyección de solución salina en los cuerpos, a menudo se realiza para facilitar la identificación de estructuras anatómicas, como el nervio dorsal, y para permitir una colocación más sencilla de las suturas de sujeción. ¹ Estas suturas de sujeción son cruciales para manipular y estabilizar los cuerpos durante la creación de corporotomías (incisiones en los cuerpos) y la posterior inserción de prótesis. cilindros.¹
Una de las ventajas clave del abordaje infrapúbico es que permite la colocación del reservorio de IPP bajo visión directa a través de la misma incisión, lo que puede ser más rápido y potencialmente más seguro en comparación con otros abordajes que podrían requerir una incisión separada o un paso ciego del reservorio.¹ Además, evita una incisión directamente en el escroto, que algunos pacientes pueden preferir y que puede ser un obstáculo para el postoperatorio. rehabilitación.¹
La incisión infrapúbica se considera una técnica mínimamente invasiva, y algunos cirujanos utilizan incisiones tan pequeñas como 3 cm.² Si bien históricamente había preocupaciones sobre el daño potencial a los nervios dorsales del pene que conducía a una pérdida sensorial, esto no se ha documentado en la literatura cuando se realiza una disección cuidadosa.¹ El enfoque es versátil y se puede utilizar para diversas cirugías de prótesis peneana, incluidas revisiones, y a menudo se prefiere por su acceso directo y morbilidad potencialmente reducida para el paciente en comparación con otros abordajes incisionales.¹
Contexto clínico
La incisión infrapúbica es un abordaje quirúrgico primario en cirugía urológica, más comúnmente utilizada para implantar prótesis peneana inflables (IPP) en pacientes con disfunción eréctil (ED) refractaria a otros tratamientos.¹ Es una de las principales técnicas para la colocación de IPP, junto con las incisiones penoescrotales y subcoronales.⁸
Condiciones médicas relevantes y selección de pacientes
La incisión infrapúbica se utiliza principalmente para la implantación de IPP para tratar la disfunción eréctil (ED).¹ Los candidatos para este procedimiento suelen ser pacientes que no han respondido o no pueden tolerar tratamientos para la disfunción eréctil menos invasivos, como medicamentos orales, dispositivos de erección por vacío o inyecciones intracavernosas.¹ El enfoque de Perito, como lo describen Vollstedt et al. (2017), considera a cualquier paciente candidato para el abordaje infrapúbico, incluidos aquellos sometidos a cirugías de revisión, ya que permite la recuperación del reservorio sin una incisión secundaria.¹ Esta técnica también es adecuada para pacientes que prefieren un sitio de incisión fuera del pene y el escroto o desean evitar un catéter de Foley, ya que la colocación del reservorio a menudo se puede realizar sin uno.¹ Pacientes obesos, que pueden requerir una superficie plana para instrumentos como el pasador de Furlow, se puede acomodar con un posicionamiento cuidadoso.¹
Procedimiento quirúrgico
La incisión infrapúbica es parte integral de la colocación de una prótesis peneana inflable de tres piezas, como se detalla en la técnica del Dr. Perito (Vollstedt et al., 2017).¹ El procedimiento incluye los siguientes pasos:
- Posicionamiento y preparación del paciente: El paciente está en decúbito supino con la mesa hiperextendida en el monte de Venus. Se afeita, se prepara la ingle y se puede administrar un bloqueo del nervio pudendo.¹
- Erección e hidrodilatación artificial: La solución salina induce una erección artificial para identificar la patología del pene e hidrodilatar los cuerpos, reduciendo la necesidad de dilataciones en serie en casos de diagnóstico y ayudando en la identificación del nervio dorsal para una colocación más segura de la sutura fija.¹
- Incisión: Se realiza una incisión transversal (de 1 a 2 cm o tan ancha como la bomba) a un dedo por encima de la unión penopúbica.¹
- Suturas de exposición y estancia: Se hace una incisión en la fascia de Scarpa y la disección llega a los cuerpos cavernosos. Se colocan suturas de sujeción bilaterales (p. ej., sutura absorbible 2-0) en la túnica albugínea, apartando el haz neurovascular.¹
- Corporotomias: Se realizan incisiones bilaterales (aproximadamente 1,5 cm) en los cuerpos en la parte más ancha del sitio de salida del tubo del cilindro.¹
- Medición y Dilatación (Dilatación): Los cuerpos se miden en sentido proximal y distal utilizando un introductor Furlow. La dilatación en serie es innecesaria si la hidrodilatación tiene éxito, aunque se puede usar un dilatador Hegar #12 para la calibración.¹
- Colocación del cilindro: Se insertan cilindros de IPP del tamaño adecuado en los cuerpos utilizando agujas de Keith para su colocación distal, asegurando el posicionamiento correcto.¹
- Colocación del reservorio: El reservorio (p. ej., 125 cc) se coloca en el espacio de Retzius o en una ubicación ectópica (p. ej., submuscularmente en la pared abdominal para pelvis comprometidas) bajo visión directa a través de la misma incisión infrapúbica, a menudo usando un espéculo nasal para crear un espacio posterior a la fascia transversal o entre los músculos. capas.¹˒¹⁰
- Colocación de la bomba: La bomba se coloca en una posición escrotal dependiente a través de la misma incisión infrapúbica desarrollando un túnel subcutáneo hasta el escroto usando un espéculo nasal. La bomba está situada en la línea media, posterior y dependiente.¹
- Conexiones y cierre: Las conexiones de tubería se realizan entre los cilindros, el depósito y la bomba. Las corporotomías se cierran con suturas fijadas previamente colocadas, se cierra la fascia de Scarpa y se cierra la piel, a menudo con grapas. Se puede colocar un drenaje quirúrgico (p. ej., drenaje plano n.° 10).¹
Resultados esperados
El objetivo principal de la implantación de IPP a través de la incisión infrapúbica es restaurar la función eréctil, permitiendo erecciones adecuadas para las relaciones sexuales.¹ Las tasas de satisfacción del paciente con las IPP son generalmente altas.¹ El enfoque infrapúbico, cuando se realiza de manera competente, apunta a una implantación segura y efectiva con complicaciones mínimas. Los estudios que comparan los abordajes infrapúbico y penoescrotal no muestran diferencias significativas en los resultados primarios, como molestias en la incisión, dolor/edema escrotal, hematoma, parestesia del pene o tasas de infección. Sin embargo, se debaten las ventajas y desventajas específicas.⁸˒⁹ La recuperación posoperatoria implica el manejo del dolor (generalmente con AINE), el cuidado de las heridas y la reanudación gradual de las actividades. Los pacientes reciben instrucciones sobre el uso del dispositivo, los implantes normalmente se ciclan una vez que sean tolerables y, a menudo, se permite la actividad sexual después de aproximadamente 3 semanas, según lo recomendado por el cirujano.¹ Las tasas de infección para la cirugía IPP, incluido el abordaje infrapúbico, son bajas (rutinariamente <1% anual en manos experimentadas) cuando se siguen las mejores estrategias de prevención de infecciones.¹˒¹¹