استئصال البروستاتا الجذري بالمنظار

يُستطَب استئصال البروستاتا الجذري بالمنظار (LRP) أساسًا لعلاج سرطان البروستاتا الموضعي سريريًا (المرحلتان T1 وT2).^{1 2} وقد اكتسب الإجراء قبولًا واسعًا بديلًا طفيف التوغّل عن الاستئصال الجذري المفتوح التقليدي للبروستاتا، ولا سيما مع تزايد اكتشاف سرطان البروستاتا في مراحله المبكرة من خلال فحص PSA.³

ويُعدّ اختيار المرضى أمرًا حاسمًا لتحقيق أفضل النتائج مع LRP. وأفضل المرشحين هم مرضى سرطان البروستاتا الموضعي سريريًا الذين تبلغ أعمارهم عمومًا 70 عامًا أو أقل.⁴ وينبغي أن يكون لدى المرضى متوسط عمر متوقع معقول (عادةً 10 سنوات على الأقل) للاستفادة من فوائد الإجراء في السيطرة على السرطان.⁵ ويشمل التقييم قبل الجراحة الفحص الشرجي الرقمي، واختبار PSA، وخزعة البروستاتا مع تحديد درجة غليسون (Gleason)، ودراسات التصوير المناسبة لتقييم امتداد المرض.⁶

وتشمل موانع الاستعمال النسبية لـ LRP: العمليات الجراحية السابقة المتعددة في أسفل البطن (التي قد تزيد خطر الالتصاقات وتعقّد المدخل التنظيري)، والسمنة المفرطة، والعلاج الإشعاعي السابق للحوض، واعتلال التخثّر غير المصحَّح.⁴ وإضافةً إلى ذلك، قد يمثّل المرضى ذوو غدد البروستاتا الكبيرة (عادةً >100 غ) تحديات تقنية، وإن لم يكن ذلك مانعًا مطلقًا بين أيدي الجرّاحين ذوي الخبرة.⁷

ويتضمن الإجراء الجراحي عدة خطوات رئيسية: وضع المريض في وضعية ترندلنبرغ (Trendelenburg)، وإحداث استرواح الصفاق أو استرواح خارج الصفاق، ووضع المنافذ، وتهيئة حيّز ريتزيوس، وشقّ اللفافة داخل الحوض، والسيطرة على المركّب الوريدي الظهري، وتسليخ عنق المثانة، وتسليخ الحويصلة المنوية والأسهر، والتسليخ المحافظ على الأعصاب عند الاقتضاء، وتسليخ قمة البروستاتا، والمفاغرة المثانية الإحليلية.^{8 9}

وتشمل النتائج المحيطة بالجراحة لـ LRP تقليل فقدان الدم (عادةً 200-300 مل)، وقِصَر مدة الإقامة في المستشفى (1-3 أيام)، وتخفيف الألم بعد الجراحة، وسرعة التعافي مقارنةً بالاستئصال الجذري المفتوح للبروستاتا.^{10 11} وتتراوح مدة القثطرة عادةً بين 5 و10 أيام.¹²

وتشمل النتائج الوظيفية معدلات استمساك بولي تتراوح بين 83.6% و92% بعد 12 شهرًا من الجراحة.¹³ وتتراوح معدلات الفحولة (القدرة على الانتصاب) بعد LRP المحافظ على الأعصاب في الجانبين بين 47.1% و67%، تبعًا لعمر المريض ووظيفة الانتصاب قبل الجراحة ومدى الحفاظ على الأعصاب.^{13 14}

والنتائج الورمية مماثلة لنتائج الجراحة المفتوحة، إذ تتراوح معدلات الحواف الجراحية الإيجابية بين 2.1-6.9% في مرض pT2a، و9.9-20.6% في pT2b، و24.5-42.3% في pT3a، و22.6-54.5% في pT3b.¹³ وتبدو السيطرة على السرطان على المدى الطويل مماثلة للاستئصال الجذري المفتوح للبروستاتا، وإن كانت بيانات المتابعة الأطول لا تزال قيد التجميع.¹⁵

وفي الآونة الأخيرة، ظهر استئصال البروستاتا الجذري بالمنظار بمساعدة الروبوت (RALP) تطوّرًا تقنيًا لـ LRP التقليدي، مع إشارة بعض الدراسات إلى مزايا محتملة في النتائج الوظيفية، ولا سيما ما يتعلق بمعدلات استعادة الاستمساك البولي والفحولة.¹⁶ غير أن كلتا التقنيتين لا تزالان في تطوّر مستمر، وتعتمد النتائج اعتمادًا كبيرًا على خبرة الجرّاح ومهارته التقنية.¹⁷