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Também conhecido como
LRP (Prostatectomia Radical Laparoscópica), LP (Prostatectomia Laparoscópica), Prostatectomia Radical Minimamente Invasiva, Cirurgia de Próstata Fechada, Prostatectomia Radical Endoscópica, Prostatectomia Total Laparoscópica
Definição
A prostatectomia radical laparoscópica (PRL) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo para o tratamento do câncer de próstata localizado. Essa técnica envolve a remoção completa da glândula prostática, das vesículas seminais e dos tecidos circundantes por meio de várias pequenas incisões no abdome, utilizando instrumentos especializados e uma câmera (laparoscópio) que fornece visualização ampliada do campo cirúrgico.1 2
O procedimento foi introduzido pela primeira vez na década de 1990 como alternativa à prostatectomia radical retropúbica aberta tradicional, com o objetivo de reproduzir os resultados oncológicos e, ao mesmo tempo, reduzir a morbidade associada à cirurgia aberta.1 3 Desde sua introdução, a prostatectomia radical laparoscópica passou por inúmeras modificações na técnica cirúrgica, incluindo variações de acesso (transperitoneal versus extraperitoneal), métodos de dissecção anterior e posterior e técnicas de dissecção ascendente e descendente.1
No acesso transperitoneal, chega-se à próstata através da cavidade peritoneal, normalmente utilizando cinco portais laparoscópicos dispostos em leque.2 O acesso extraperitoneal proporciona acesso direto ao espaço de Retzius sem entrar na cavidade peritoneal, o que pode reduzir o risco de complicações intestinais e de lesão de órgãos intra-abdominais.3 Ambos os acessos demonstraram resultados comparáveis, sendo a escolha frequentemente baseada na preferência do cirurgião e em fatores específicos do paciente.4
O procedimento envolve várias etapas principais: criação de pneumoperitônio ou pneumoextraperitônio, desenvolvimento do espaço de Retzius, incisão da fáscia endopélvica, controle do complexo venoso dorsal, dissecção do colo vesical, dissecção das vesículas seminais e dos ductos deferentes, dissecção com preservação dos nervos quando apropriado, dissecção do ápice prostático e anastomose vesicouretral.2 3 5
Em comparação com a prostatectomia radical aberta, a prostatectomia radical laparoscópica oferece várias vantagens potenciais, incluindo menor perda sanguínea, internação hospitalar mais curta, menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida e melhores resultados estéticos.6 7 No entanto, o procedimento exige considerável expertise técnica e está associado a uma curva de aprendizado acentuada para os cirurgiões.8
Mais recentemente, a prostatectomia radical assistida por robô (RARP) surgiu como uma evolução das técnicas laparoscópicas, oferecendo visualização tridimensional e maior destreza dos instrumentos. Diversos estudos compararam os resultados entre a PRL e a RARP, com algumas evidências sugerindo que a RARP pode oferecer vantagens em resultados funcionais, como a recuperação da continência urinária e da função erétil.9
Contexto clínico
A prostatectomia radical laparoscópica (PRL) é indicada principalmente para o tratamento do câncer de próstata clinicamente localizado (estágios T1 e T2).1 2 O procedimento obteve ampla aceitação como alternativa minimamente invasiva à prostatectomia radical aberta tradicional, particularmente com a crescente detecção do câncer de próstata em estágio inicial por meio do rastreamento com PSA.3
A seleção de pacientes é crucial para obter resultados ideais com a PRL. Os melhores candidatos são pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado que, em geral, têm 70 anos ou menos.4 Os pacientes devem ter uma expectativa de vida razoável (normalmente de pelo menos 10 anos) para se beneficiarem do controle oncológico proporcionado pelo procedimento.5 A avaliação pré-operatória inclui toque retal, dosagem de PSA, biópsia de próstata com determinação do escore de Gleason e exames de imagem adequados para avaliar a extensão da doença.6
As contraindicações relativas à PRL incluem múltiplas cirurgias abdominais inferiores prévias (que podem aumentar o risco de aderências e dificultar a abordagem laparoscópica), obesidade mórbida, radioterapia pélvica prévia e coagulopatia não corrigida.4 Além disso, pacientes com próstatas volumosas (normalmente >100g) podem apresentar desafios técnicos, embora isso não seja uma contraindicação absoluta nas mãos de cirurgiões experientes.7
O procedimento cirúrgico envolve várias etapas principais: posicionamento do paciente em Trendelenburg, estabelecimento de pneumoperitônio ou pneumoextraperitônio, posicionamento dos portais, desenvolvimento do espaço de Retzius, incisão da fáscia endopélvica, controle do complexo venoso dorsal, dissecção do colo vesical, dissecção das vesículas seminais e dos ductos deferentes, dissecção com preservação dos nervos quando apropriado, dissecção do ápice prostático e anastomose vesicouretral.8 9
Os resultados perioperatórios da PRL incluem menor perda sanguínea (normalmente 200-300 mL), internação hospitalar mais curta (1-3 dias), menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida em comparação com a prostatectomia radical aberta.10 11 O período de cateterismo normalmente varia de 5 a 10 dias.12
Os resultados funcionais incluem taxas de continência de 83,6% a 92% aos 12 meses de pós-operatório.13 As taxas de potência após PRL com preservação bilateral dos nervos variam de 47,1% a 67%, dependendo da idade do paciente, da função erétil pré-operatória e da extensão da preservação nervosa.13 14
Os resultados oncológicos são comparáveis aos da cirurgia aberta, com taxas de margem cirúrgica positiva que variam de 2,1-6,9% na doença pT2a, 9,9-20,6% na pT2b, 24,5-42,3% na pT3a e 22,6-54,5% na pT3b.13 O controle oncológico de longo prazo parece semelhante ao da prostatectomia radical aberta, embora dados de seguimento mais longo ainda estejam sendo acumulados.15
Mais recentemente, a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô (RALP) surgiu como uma evolução tecnológica da PRL convencional, com alguns estudos sugerindo possíveis vantagens nos resultados funcionais, particularmente quanto às taxas de recuperação da continência e da potência.16 No entanto, ambas as técnicas continuam a evoluir, e os resultados dependem muito da experiência e da expertise técnica do cirurgião.17