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También conocido como
Incontinencia de esfuerzo, SUI, Incontinencia relacionada con la actividad, Incontinencia de esfuerzo.
Definición
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una afección urológica frecuente que se caracteriza por la pérdida involuntaria de orina durante actividades que aumentan la presión intraabdominal.¹ Se produce cuando un movimiento o una actividad física —como toser, estornudar, reír, correr o levantar objetos pesados— ejerce presión (esfuerzo) sobre la vejiga y provoca pérdidas de orina.² La IUE no está relacionada con el estrés psicológico. El mecanismo subyacente consiste en un fallo del mecanismo de cierre uretral para mantener la continencia en estas condiciones de presión. Normalmente, la uretra, el conducto que transporta la orina fuera del cuerpo, permanece cerrada cuando aumenta la presión abdominal, lo que evita las pérdidas de orina. Este cierre se mantiene gracias al esfínter uretral intrínseco (músculos que controlan la salida de la orina) y a las estructuras de sostén del suelo pélvico.¹² En la IUE, estos sistemas de sostén están debilitados o dañados, lo que da lugar a una hipermovilidad uretral (en la que la uretra se desplaza hacia abajo durante el esfuerzo, lo que impide un cierre adecuado) o a una deficiencia intrínseca del esfínter (DIE), en la que el propio esfínter no es capaz de cerrarse eficazmente.¹ La IUE es mucho más prevalente en las mujeres, a menudo relacionada con factores como el parto y la menopausia, pero también puede afectar a los hombres, habitualmente tras una cirugía de próstata.¹² La afección puede ir desde pérdidas ocasionales y leves hasta pérdidas más frecuentes y abundantes, y afecta significativamente a la calidad de vida de la persona al causarle vergüenza y limitar sus actividades sociales, laborales y físicas.²
Contexto clínico
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es clínicamente relevante cuando los pacientes refieren pérdidas involuntarias de orina desencadenadas por un esfuerzo físico, como toser, estornudar, reír, hacer ejercicio o levantar objetos pesados.¹² El diagnóstico suele comenzar con una historia clínica detallada, que incluye los patrones miccionales (a menudo con la ayuda de un diario miccional), los antecedentes obstétricos, las cirugías previas y el impacto de las pérdidas en la calidad de vida.¹ La exploración física es fundamental; en las mujeres incluye una exploración pélvica para evaluar la presencia de prolapso de órganos pélvicos y la fuerza de la musculatura del suelo pélvico, y para observar directamente la pérdida de orina durante una prueba de esfuerzo con tos.¹ Puede utilizarse la prueba del hisopo (Q-tip test) para evaluar la hipermovilidad uretral.¹ La medición del volumen de orina residual posmiccional (RPM) ayuda a descartar un vaciado incompleto de la vejiga.¹ Se realiza un análisis de orina para descartar una infección urinaria u otras patologías vesicales.¹
El estudio urodinámico no está indicado de forma sistemática en la IUE no complicada, pero puede considerarse en casos complejos, por ejemplo, cuando el diagnóstico es incierto, si hay antecedentes de cirugía previa para la incontinencia, un prolapso de órganos pélvicos significativo o síntomas que sugieren una incontinencia mixta (IUE e incontinencia de urgencia).⁴ Los parámetros urodinámicos relevantes incluyen la presión de punto de fuga con maniobra de Valsalva (VLPP, por sus siglas en inglés) y la presión máxima de cierre uretral (MUCP, por sus siglas en inglés), que permiten diferenciar entre la hipermovilidad uretral y la deficiencia intrínseca del esfínter (DIE).¹ La DIE se caracteriza por un esfínter uretral que funciona deficientemente, lo que a menudo se refleja en una VLPP <60 cm H2O o una MUCP <20 cm H2O.¹
Los criterios de selección de pacientes para el tratamiento dependen de la gravedad de la IUE, de su impacto en la vida del paciente, de las preferencias del paciente y de su estado de salud general. El tratamiento conservador suele ser la primera línea e incluye modificaciones del estilo de vida (p. ej., pérdida de peso en pacientes con obesidad, control de la ingesta de líquidos, abandono del tabaco), entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel), con o sin biorretroalimentación, y reeducación vesical.¹² En algunas mujeres pueden utilizarse dispositivos mecánicos, como pesarios o insertos uretrales.¹
Los procedimientos quirúrgicos se consideran cuando las medidas conservadoras fracasan o cuando el paciente no las prefiere. Entre las opciones quirúrgicas habituales para las mujeres se incluyen:³
- Cabestrillos mediouretrales (MUS, por sus siglas en inglés): son el tratamiento quirúrgico más habitual. Se coloca una cinta de malla sintética por debajo de la uretra para proporcionarle sostén. Entre los tipos se incluyen los cabestrillos retropúbicos (p. ej., TVT) y los transobturadores (p. ej., TOT).¹³
- Cabestrillos de fascia autóloga: utilizan tejido propio del paciente (fascia) para crear un cabestrillo; a menudo se prefieren en casos de IUE recurrente o cuando existe preocupación por la malla sintética.¹³
- Agentes de relleno uretral: se utilizan materiales inyectables para aumentar el volumen de las paredes uretrales y mejorar así el cierre. Es una opción menos invasiva, pero puede ser menos duradera.¹³
- Esfínter urinario artificial (AUS, por sus siglas en inglés): se considera el tratamiento de referencia para la IUE grave, en particular en hombres tras una prostatectomía y, en ocasiones, en mujeres con IUE compleja. Consiste en implantar un dispositivo con un manguito inflable alrededor de la uretra.⁶
Los resultados esperados varían según el tratamiento. El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico puede mejorar significativamente o curar la IUE en muchas mujeres, sobre todo en aquellas con síntomas leves a moderados. Las intervenciones quirúrgicas, como los cabestrillos y el AUS, suelen tener altas tasas de éxito (a menudo definido como una reducción significativa de las pérdidas o la continencia completa) en pacientes adecuadamente seleccionados.¹³ No obstante, todos los tratamientos conllevan posibles complicaciones, como dolor, infección, disfunción miccional, complicaciones relacionadas con la malla en los cabestrillos sintéticos o fallo mecánico en el caso del AUS.¹ Es esencial asesorar al paciente sobre las expectativas realistas, los beneficios y los riesgos de cada opción.³