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Auch bekannt als
Transobturatorische Schlinge für Männer, TOT-Schlinge, suburethrale Schlinge für Männer, transobturatorisches Band, TOT für Männer, transobturatorische suburethrale Schlinge, Harnröhrenschlinge für Männer (transobturatorischer Ansatz), AdVance-Schlinge, AdVance XP-Schlinge, männliche Virtue-Schlinge, I-STOP TOMS, Argus-T, ATOMS (Adjustable Transobturator Male System)
Definition
Eine transobturatorische Männerschlinge ist ein minimalinvasives chirurgisches Implantat zur Behandlung der männlichen Belastungsinkontinenz (SUI), insbesondere nach einer Prostataoperation1. Das Implantat besteht aus einem synthetischen Netz oder Band, das durch das Foramen obturatum geführt wird, um die bulbäre Harnröhre zu stützen2. Die Schlinge wirkt wie eine Hängematte unter der Harnröhre, komprimiert die bulbäre Harnröhre und verlagert die proximale Harnröhre3. Dieser Mechanismus unterstützt die Koaptation der Harnröhre und verringert so wirksam den Urinverlust, indem er den Harnröhrensphinkterkomplex ausrichtet und die Kontinenz verbessert4.
Beim transobturatorischen Zugang werden die Schlingenarme durch das Foramen obturatum, eine große ovale Öffnung im Beckenknochen, statt durch den retropubischen Raum geführt5. Bei dieser Operationstechnik wird eine perineale Inzision gesetzt, um die bulbäre Harnröhre freizulegen; anschließend werden mit speziellen Trokaren Kanäle für die Schlingenarme durch das Foramen obturatum geschaffen6. Die Schlinge wird dann an der ventralen Harnröhre fixiert und so gespannt, dass sie die Harnröhre anhebt und die Kontinenz wiederherstellt7.
Moderne transobturatorische Männerschlingen lassen sich in justierbare und nicht justierbare Typen einteilen8. Nicht justierbare Schlingen bieten eine feste Kompression, während justierbare Schlingen eine postoperative Anpassung der Spannung ermöglichen, um die Kontinenzergebnisse zu optimieren9. Diese Implantate komprimieren nicht nur direkt die bulbäre Harnröhre, sondern ermöglichen auch eine Verlagerung der proximalen Harnröhre, indem sie den mobilen Sphinkterkomplex neu ausrichten und so eine zusätzliche Koaptation des Harnröhrensphinkterkomplexes bewirken10.
In der ersten Serie mit 20 Patienten erhöhte die Implantation der transobturatorischen Männerschlinge den Harnröhrenverschlussdruck und die Länge der membranösen Harnröhre, mit einer Heilungsrate (keine Vorlagen) von 40 % und einer Besserungsrate (1-2 Vorlagen pro Tag) von 30 %; größere Serien mit mittelfristiger Nachbeobachtung berichten über Heilungsraten von etwa 50-60 %11. Der Eingriff wird von den Patienten im Allgemeinen gut vertragen, und in klinischen Studien wurden hohe Zufriedenheitsraten berichtet12.
Klinischer Kontext
Die transobturatorische Männerschlinge wird vor allem in der klinischen Behandlung der männlichen Belastungsinkontinenz (SUI) eingesetzt, insbesondere nach radikaler Prostatektomie1. Etwa 5 % bis 10 % der Männer ab 65 Jahren leiden an irgendeiner Form der Harninkontinenz, und bis zu 60 % der Männer haben nach einer Prostatektomie eine gewisse Harninkontinenz2-3. Wenn sich konservative Maßnahmen wie Änderungen des Lebensstils, Beckenbodenphysiotherapie, Blasentraining und Medikamente als unwirksam erweisen, kommen operative Optionen wie die transobturatorische Männerschlinge in Betracht4.
Kriterien der Patientenauswahl
Der ideale Kandidat für eine transobturatorische Männerschlinge ist ein Mann mit leichtem bis mittelschwerem Urinverlust, gekennzeichnet durch einen Verbrauch von 0 bis 2 Vorlagen pro Tag oder ein Gesamtgewicht der Vorlagen von weniger als 500 Gramm in 24 Stunden5. Einige Experten haben ein 24-Stunden-Vorlagengewicht von 150 Gramm oder weniger als Grenzwert für die Indikation zur Implantation einer Harnröhrenschlinge vorgeschlagen6. Der Eingriff eignet sich am besten für Patienten, die nicht ausreichend auf eine konservative Behandlung angesprochen haben, aber noch eine gewisse willkürliche Restfunktion des Sphinkters aufweisen7-8.
Die Patientenauswahl ist entscheidend für optimale Ergebnisse. Für Patienten mit schwerer Inkontinenz (Vorlagengewicht von über 500 g/24 h) wird die transobturatorische Männerschlinge im Allgemeinen nicht empfohlen, da diese Patienten möglicherweise mehr von einem künstlichen Harnröhrenschließmuskel profitieren9. Zudem müssen die Patienten in der Lage sein, einen ausreichenden Blasendruck aufzubauen, um den durch die Schlinge erzeugten Harnröhrenwiderstand zu überwinden10.
Eine Strahlentherapie des Beckens in der Vorgeschichte ist zwar keine absolute Kontraindikation für die Implantation einer Männerschlinge, kann aber die Ergebnisse beeinflussen und sollte in die Entscheidungsfindung einbezogen werden11. Weitere relative Kontraindikationen sind Detrusorinstabilität, akuter Harnwegsinfekt, Blasenauslassobstruktion, geringe Blasenkapazität, rezidivierende Harnröhrenstrikturen und hohe Restharnvolumina12.
Operatives Vorgehen
Die Implantation der transobturatorischen Männerschlinge erfolgt in dorsaler Steinschnittlage13. Nach Gabe einer Antibiotikaprophylaxe wird das Operationsfeld vorbereitet und steril abgedeckt. In der Regel wird ein 16F-Dauerkatheter gelegt, um das Risiko einer intraoperativen Blasenperforation zu verringern14.
Der Eingriff beginnt mit einer 5 cm langen vertikalen medianen perinealen Inzision über der mittleren bulbären Harnröhre15. Der Musculus bulbospongiosus wird scharf präpariert, um die ventrale Harnröhre freizulegen, und das Centrum perinei bzw. die zentrale perineale Sehne wird durchtrennt16. Die Einstichstellen der Trokare werden identifiziert, und die Trokare werden unter sorgfältiger Vermeidung von Verletzungen umgebender Strukturen durch das Foramen obturatum geführt17.
Die Schlinge wird an den Trokaren befestigt und beidseits durch das Foramen obturatum gezogen18. Anschließend wird sie mit resorbierbaren Nähten an der ventralen Harnröhre fixiert, wobei ihr proximaler Anteil distal des Ansatzes der zentralen perinealen Sehne liegt19. Die Schlingenarme werden so gespannt, dass die Harnröhre angemessen angehoben wird, und überschüssiges Material wird gekürzt20. Der Musculus bulbospongiosus wird readaptiert, um Harnröhre und Schlingenkörper zu bedecken, und alle Inzisionen werden verschlossen21.
Erwartete Ergebnisse
Nach der Implantation einer transobturatorischen Männerschlinge erfahren die Patienten in der Regel eine deutliche Verbesserung der Kontinenz. Frühe Studien berichteten über Heilungsraten (definiert als keine Vorlagen) von etwa 40 % und Besserungsraten (Reduktion auf 1-2 Vorlagen pro Tag) von etwa 30 %, während größere Serien mit mittelfristiger Nachbeobachtung Heilungsraten von etwa 50-60 % angeben22. Es wurde gezeigt, dass der Eingriff den Harnröhrenverschlussdruck von durchschnittlich 13,2 cmH₂O auf 86,4 cmH₂O erhöht und die Länge der membranösen Harnröhre von durchschnittlich 3 mm auf 17,2 mm vergrößert23.
Die Erholung umfasst in der Regel einen kurzen Krankenhausaufenthalt, häufig mit Entlassung am selben Tag24. Aufgrund postoperativer Schwellungen kann vorübergehend ein Harnverhalt auftreten, der für einige Tage eine Katheterisierung erfordert25. Die meisten Patienten können innerhalb von 2 bis 6 Wochen zu ihren normalen Alltagsaktivitäten zurückkehren, wobei nach Anweisung des Chirurgen Einschränkungen beim schweren Heben, bei anstrengender körperlicher Betätigung und bei sexueller Aktivität gelten26.
Mögliche Komplikationen sind vorübergehende Schwierigkeiten beim Wasserlassen, das Auftreten oder die Verschlechterung einer Dranginkontinenz, Harnwegsinfektion, Wundinfektion, Schmerzen (in der Leiste, im Becken oder beim Geschlechtsverkehr) und selten Verletzungen von Blase, Harnröhre oder Blutgefäßen27. Eine langfristige Nachsorge ist unerlässlich, um die Kontinenzergebnisse zu überwachen und eventuell auftretende Komplikationen zu behandeln28.