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Também conhecido como
Sling macho transobturador, sling TOT, sling suburetral masculino, fita transobturatória, TOT masculino, sling transobturador suburetral, sling uretral masculino (abordagem transobturatória), sling AdVance, sling AdVance XP, sling masculino Virtue, I-STOP TOMS, Argus-T, ATOMS (sistema transobturador masculino ajustável)
Definição
O sling masculino transobturatório é um dispositivo cirúrgico minimamente invasivo projetado para tratar a incontinência urinária de esforço (IUE) masculina, particularmente após cirurgia de próstata1. O dispositivo consiste em uma tela ou fita sintética que é posicionada através do forame obturador para dar suporte à uretra bulbar2. O sling atua como uma rede sob a uretra, exercendo compressão sobre a uretra bulbosa e reposicionando a uretra proximal3. Esse mecanismo auxilia na coaptação uretral, reduzindo efetivamente a perda urinária ao alinhar o complexo esfincteriano uretral e melhorar a continência4.
A abordagem transobturatória envolve a passagem dos braços do sling através do forame obturador, uma grande abertura oval no osso pélvico, em vez de pelo espaço retropúbico5. Essa técnica cirúrgica requer uma incisão perineal para acessar a uretra bulbar, seguida da criação de trajetos para os braços do sling através do forame obturador com o uso de trocartes especializados6. O sling é então ancorado à uretra ventral e tensionado adequadamente para elevar a uretra e restaurar a continência7.
Os slings masculinos transobturatórios modernos podem ser classificados em tipos ajustáveis ou não ajustáveis8. Os slings não ajustáveis proporcionam compressão fixa, enquanto os slings ajustáveis permitem a modificação da tensão no pós-operatório para otimizar os resultados de continência9. Esses dispositivos não apenas proporcionam compressão direta da uretra bulbar, mas também permitem o reposicionamento da uretra proximal ao realinhar o complexo esfincteriano móvel, proporcionando maior coaptação do complexo esfincteriano uretral10.
Na série inicial de 20 pacientes, a colocação do sling masculino transobturatório aumentou a pressão de fechamento uretral e o comprimento da uretra membranosa, com taxa de cura (sem uso de absorventes) de 40% e taxa de melhora (1-2 absorventes por dia) de 30%; séries maiores com acompanhamento de médio prazo relatam taxas de cura de cerca de 50-60%11. O procedimento é, em geral, bem tolerado pelos pacientes, com altas taxas de satisfação relatadas em ensaios clínicos12.
Contexto clínico
O sling masculino transobturador é utilizado principalmente no manejo clínico da incontinência urinária de esforço (IUE) masculina, particularmente após a prostatectomia radical1. Aproximadamente 5% a 10% dos homens com 65 anos ou mais apresentam alguma forma de incontinência urinária, e até 60% dos homens apresentam algum grau de incontinência urinária após a prostatectomia2-3. Quando as abordagens de manejo conservador, como modificações no estilo de vida, fisioterapia do assoalho pélvico, retreinamento vesical e medicamentos, se mostram ineficazes, são consideradas opções cirúrgicas como o sling masculino transobturador4.
Critérios de seleção de pacientes
O candidato ideal para um sling masculino transobturador é um homem com perda urinária leve a moderada, caracterizada pelo uso de 0 a 2 absorventes por dia ou por um peso total dos absorventes inferior a 500 gramas em 24 horas5. Alguns especialistas sugeriram um peso dos absorventes em 24 horas de 150 gramas ou menos como ponto de corte para a indicação da colocação do sling uretral6. O procedimento é mais adequado para pacientes que não responderam adequadamente ao manejo conservador, mas que ainda apresentam algum grau de função esfincteriana voluntária residual7-8.
A seleção dos pacientes é fundamental para resultados ideais. O sling masculino transobturador geralmente não é recomendado para pacientes com incontinência grave (peso dos absorventes superior a 500 g/24 h), pois esses pacientes podem se beneficiar mais de um esfíncter urinário artificial9. Além disso, os pacientes devem ser capazes de gerar pressão vesical suficiente para superar a resistência uretral produzida pelo sling10.
Embora o histórico de radioterapia pélvica não seja uma contraindicação absoluta à colocação do sling masculino, ele pode afetar os resultados e deve ser considerado no processo de tomada de decisão11. Outras contraindicações relativas incluem instabilidade do detrusor, infecção ativa do trato urinário, obstrução da via de saída vesical, baixa capacidade vesical, estenoses uretrais recorrentes e volumes elevados de urina residual pós-miccional12.
Procedimento cirúrgico
O procedimento de sling masculino transobturador é realizado com o paciente em posição de litotomia dorsal13. Após a administração de antibióticos profiláticos, o campo cirúrgico é preparado e coberto com campos estéreis. Normalmente, coloca-se um cateter de demora 16F para reduzir o risco de perfuração vesical intraoperatória14.
O procedimento envolve a realização de uma incisão perineal vertical na linha média de 5 cm, centrada sobre a uretra bulbar média15. O músculo bulboesponjoso é dissecado de forma cortante para expor a uretra ventral, e o corpo perineal ou tendão central do períneo é seccionado16. Os locais de inserção dos trocartes são identificados, e os trocartes são passados através do forame obturado, com cuidado para evitar lesão das estruturas adjacentes17.
O sling é fixado aos trocartes e conduzido através do forame obturado de ambos os lados18. Em seguida, é ancorado à uretra ventral com suturas absorvíveis, com a porção proximal posicionada distalmente à inserção do tendão central do períneo19. Os braços do sling são tensionados para elevar a uretra adequadamente, e o material excedente é aparado20. O músculo bulboesponjoso é reaproximado para cobrir a uretra e o corpo do sling, e todas as incisões são fechadas21.
Resultados esperados
Após a colocação do sling masculino transobturador, os pacientes normalmente apresentam melhora significativa da continência. Os estudos iniciais relataram taxas de cura (definida como nenhum uso de absorvente) de aproximadamente 40% e taxas de melhora (redução para 1-2 absorventes por dia) de cerca de 30%, enquanto séries maiores com seguimento de médio prazo relatam taxas de cura de cerca de 50-60%22. Foi demonstrado que o procedimento melhora a pressão de fechamento uretral de uma média de 13,2 cmH₂O para 86,4 cmH₂O e aumenta o comprimento da uretra membranosa de uma média de 3 mm para 17,2 mm23.
A recuperação geralmente envolve uma internação hospitalar curta, frequentemente com alta no mesmo dia24. Os pacientes podem apresentar retenção urinária temporária que exige cateterismo por alguns dias devido ao edema pós-operatório25. A maioria dos pacientes pode retornar às atividades diárias normais em 2 a 6 semanas, com restrições quanto ao levantamento de peso, a exercícios extenuantes e à atividade sexual, conforme orientação do cirurgião26.
As possíveis complicações incluem dificuldade temporária para urinar, desenvolvimento ou piora da incontinência de urgência, infecção do trato urinário, infecção da ferida operatória, dor (na virilha, pélvica ou durante a relação sexual) e, raramente, lesão da bexiga, da uretra ou de vasos sanguíneos27. O seguimento a longo prazo é essencial para monitorar os resultados de continência e tratar quaisquer complicações que possam surgir28.