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Também conhecido como
LRP (Prostatectomia Radical Laparoscópica), LP (Prostatectomia Laparoscópica), Prostatectomia Radical Minimamente Invasiva, Cirurgia de Próstata Fechada, Prostatectomia Radical Endoscópica, Prostatectomia Total Laparoscópica
Definição
A prostatectomia radical laparoscópica (PRL) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo para o tratamento do câncer de próstata localizado. Essa técnica envolve a remoção completa da próstata, das vesículas seminais e dos tecidos adjacentes por meio de diversas pequenas incisões no abdômen, utilizando instrumentos especializados e uma câmera (laparoscópio) que proporciona visualização ampliada do campo cirúrgico.1 2
O procedimento foi introduzido pela primeira vez na década de 1990 como uma alternativa à prostatectomia retropúbica radical aberta tradicional, com o objetivo de replicar resultados oncológicos e ao mesmo tempo reduzir a morbidade associada à cirurgia aberta.1 3 Desde sua introdução, a prostatectomia radical laparoscópica sofreu inúmeras modificações na técnica cirúrgica, incluindo variações de abordagem (transperitoneal versus extraperitoneal), métodos de dissecção anterior e posterior, e técnicas de dissecção ascendente e descendente.1
Na abordagem transperitoneal, o acesso à próstata é obtido através da cavidade peritoneal, normalmente usando cinco portas laparoscópicas dispostas em leque.2 A abordagem extraperitoneal fornece acesso direto ao espaço de Retzius sem entrar na cavidade peritoneal, o que pode reduzir o risco de complicações intestinais e danos a órgãos intra-abdominais.3 Ambas as abordagens demonstraram resultados comparáveis, com seleção frequentemente baseada na preferência do cirurgião e fatores específicos do paciente.4
O procedimento envolve várias etapas principais: criação de pneumoperitônio ou pneumoextraperitônio, desenvolvimento do espaço de Retzius, incisão da fáscia endopélvica, controle do complexo venoso dorsal, dissecção do colo da bexiga, dissecção da vesícula seminal e do canal deferente, dissecção preservadora de nervos quando apropriado, dissecção do ápice da próstata e anastomose vesicouretral.2 3 5
Comparada à prostatectomia radical aberta, a prostatectomia radical laparoscópica oferece diversas vantagens potenciais, incluindo redução da perda de sangue, menor tempo de internação hospitalar, diminuição da dor pós-operatória, recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos.6 7 No entanto, o procedimento requer conhecimento técnico significativo e está associado a uma curva de aprendizado acentuada para os cirurgiões.8
Mais recentemente, a prostatectomia radical assistida por robótica (RARP) surgiu como uma evolução das técnicas laparoscópicas, oferecendo visualização tridimensional e maior destreza instrumental. Vários estudos compararam resultados entre PRL e PRAR, com algumas evidências sugerindo que PRAR pode oferecer vantagens em resultados funcionais, como continência urinária e recuperação da função erétil.9
Contexto clínico
A prostatectomia radical laparoscópica (PRL) é indicada principalmente para o tratamento do câncer de próstata clinicamente localizado (estágios T1 e T2).1 2 O procedimento ganhou aceitação significativa como uma alternativa minimamente invasiva à prostatectomia radical aberta tradicional, particularmente com a crescente detecção de câncer de próstata em estágio inicial por meio do exame de PSA.3
A seleção dos pacientes é crucial para obter resultados ideais com a PRL. Os melhores candidatos são pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado, que geralmente têm 70 anos ou menos.4 Os pacientes devem ter uma expectativa de vida razoável (normalmente pelo menos 10 anos) para se beneficiarem dos benefícios do controle do câncer do procedimento.5 A avaliação pré-operatória inclui exame retal digital, teste de PSA, biópsia de próstata com determinação do escore de Gleason e estudos de imagem apropriados para avaliar a extensão do câncer de próstata. doença.6
As contra-indicações relativas para PRL incluem múltiplas cirurgias abdominais inferiores anteriores (que podem aumentar o risco de aderências e complicar a abordagem laparoscópica), obesidade mórbida, tratamento prévio de radiação na pelve e coagulopatia não corrigida.4 Além disso, pacientes com próstatas grandes (normalmente> 100g) podem apresentar desafios técnicos, embora esta não seja uma contra-indicação absoluta em pacientes experientes. mãos.7
O procedimento cirúrgico envolve várias etapas principais: posicionamento do paciente na posição de Trendelenburg, estabelecimento de pneumoperitônio ou pneumoextraperitônio, colocação da porta, desenvolvimento do espaço de Retzius, incisão da fáscia endopélvica, controle do complexo venoso dorsal, dissecção do colo da bexiga, dissecção da vesícula seminal e do canal deferente, dissecção preservadora de nervos quando apropriado, dissecção do ápice da próstata e vesicouretral anastomose.8 9
Os resultados perioperatórios da PRL incluem redução da perda de sangue (normalmente 200-300 mL), menor tempo de internação hospitalar (1-3 dias), diminuição da dor pós-operatória e recuperação mais rápida em comparação com a prostatectomia radical aberta.10 11 O período de cateterismo normalmente varia de 5 a 10 dias.12
Os resultados funcionais incluem taxas de continência de 83,6% a 92% 12 meses após a cirurgia.13 As taxas de potência após PRL bilateral com preservação de nervos variam de 47,1% a 67%, dependendo da idade do paciente, função erétil pré-operatória e extensão da preservação do nervo.13 14
Os resultados oncológicos são comparáveis aos da cirurgia aberta, com taxas de margem cirúrgica positiva variando de 2,1-6,9% para doença pT2a, 9,9-20,6% para pT2b, 24,5-42,3% para pT3a e 22,6-54,5% para pT3b.13 O controle do câncer em longo prazo parece semelhante à prostatectomia radical aberta, embora mais longo dados de acompanhamento ainda estão sendo acumulados.15
Mais recentemente, a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robótica (RALP) emergiu como uma evolução tecnológica da PRL convencional, com alguns estudos sugerindo vantagens potenciais em resultados funcionais, particularmente em relação às taxas de recuperação de continência e potência.16 No entanto, ambas as técnicas continuam a evoluir e os resultados são altamente dependentes da experiência e conhecimento técnico do cirurgião.17