Todos los Productos
También conocido como
Fascitis necrotizante del perineo, Fascitis necrotizante genital, Fascitis necrotizante perineal, Gangrena estreptocócica del escroto, Gangrena idiopática del escroto., enfermedad de Fournier, Úlcera de Meleney (a veces utilizada ampliamente para infecciones necrotizantes), aunque más específico de un tipo de gangrena sinérgica), Celulitis necrotizante sinérgica del perineo.
Definición
La gangrena de Fournier es una forma rara, pero de progresión rápida y potencialmente mortal, de fascitis necrosante que afecta a las regiones perineal, genital o perianal. Se caracteriza por una infección polimicrobiana que provoca la trombosis de los vasos sanguíneos subcutáneos, lo que da lugar a la gangrena de la piel y de los tejidos subcutáneos suprayacentes. La infección se propaga a lo largo de los planos fasciales y, a menudo, provoca una destrucción tisular extensa y sepsis si no se trata de forma rápida y agresiva. Aunque puede aparecer en personas por lo demás sanas, es más frecuente en pacientes con afecciones subyacentes que comprometen el sistema inmunitario, como la diabetes mellitus. La afección fue descrita por primera vez en 1883 por Jean Alfred Fournier, venereólogo francés, inicialmente como una gangrena idiopática del pene y el escroto en hombres jóvenes, pero hoy se sabe que en la mayoría de los casos tiene causas identificables, que a menudo se originan en focos anorrectales, urogenitales o cutáneos. El objetivo principal de reconocer y definir la gangrena de Fournier es facilitar un diagnóstico precoz y un desbridamiento quirúrgico rápido y agresivo, combinado con antibióticos de amplio espectro y medidas de soporte, aspectos cruciales para mejorar los resultados de los pacientes y reducir la mortalidad. La infección implica la acción sinérgica de bacterias aerobias y anaerobias, que producen enzimas que destruyen los tejidos y comprometen la irrigación sanguínea local, lo que provoca necrosis. La rápida propagación de la infección, a veces de hasta una pulgada por hora, pone de relieve la urgencia de la intervención.
Contexto clínico
La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante grave y de progresión rápida que afecta principalmente a las regiones perineal, genital y perianal. Se considera una urgencia quirúrgica que requiere una intervención rápida y agresiva. Clínicamente, la gangrena de Fournier se observa a menudo en pacientes con afecciones predisponentes como la diabetes mellitus (la comorbilidad más frecuente, presente en el 20-70% de los casos), el abuso crónico de alcohol, la inmunosupresión (p. ej., infección por el VIH, uso crónico de corticoides, quimioterapia), la enfermedad vascular periférica, la obesidad y los traumatismos o infecciones locales.¹ La infección suele originarse en un foco anorrectal (p. ej., absceso perianal, fisura anal), urogenital (p. ej., estenosis uretral, infección urinaria, sonda permanente) o cutáneo (p. ej., infección de la piel, hidradenitis supurativa, traumatismos menores en la zona perineal).¹
La selección de pacientes para un tratamiento agresivo es amplia, ya que en todo paciente que presente signos y síntomas indicativos de gangrena de Fournier debe valorarse una intervención inmediata. Estos síntomas pueden incluir dolor intenso y sensibilidad a la palpación en la zona afectada (a menudo desproporcionados respecto a los cambios cutáneos visibles), hinchazón, eritema, crepitación (sensación de chasquido debida al gas subcutáneo), fiebre, escalofríos y signos de toxicidad sistémica como taquicardia, hipotensión y alteración del estado mental.¹ El diagnóstico precoz es crucial, ya que los retrasos aumentan significativamente la morbilidad y la mortalidad. La tasa de mortalidad de la gangrena de Fournier sigue siendo alta: según los datos publicados, oscila entre el 20% y el 40%, y es mayor cuando el tratamiento se retrasa.¹
La piedra angular del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico precoz y agresivo de todo el tejido necrótico e infectado. Esto suele requerir varias intervenciones. El procedimiento quirúrgico consiste en la escisión amplia de toda la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y, en ocasiones, el músculo no viables, hasta alcanzar tejido sano y sangrante.¹ La afectación testicular es relativamente rara porque los testículos tienen una irrigación sanguínea independiente, y la orquiectomía no suele ser necesaria salvo que los testículos estén directamente implicados en el proceso necrótico.¹ En casos de afectación perineal extensa o contaminación fecal, puede ser necesaria una colostomía de derivación o un sistema de control fecal para proteger la herida y facilitar la cicatrización.¹
Además del desbridamiento quirúrgico, los pacientes requieren antibióticos intravenosos de amplio espectro, normalmente una combinación que cubra microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios. El tratamiento empírico suele incluir un carbapenémico o piperacilina-tazobactam, clindamicina (para inhibir la producción de toxinas) y vancomicina (para cubrir el SARM).¹ Posteriormente, la antibioterapia se ajusta según los resultados de los cultivos de la herida y de los hemocultivos. Si es necesario, el soporte hemodinámico con fluidos intravenosos y vasopresores y la corrección de las alteraciones electrolíticas y de la hiperglucemia son también componentes esenciales del tratamiento.¹
Los resultados esperados dependen en gran medida de la rapidez del diagnóstico y de la intervención, de la extensión de la enfermedad y de las comorbilidades subyacentes del paciente. Los pacientes que reciben un desbridamiento rápido y agresivo tienen mejor pronóstico. Sin embargo, incluso con un tratamiento óptimo, la gangrena de Fournier puede causar una morbilidad importante, como pérdidas tisulares extensas que requieren cirugía reconstructiva compleja (p. ej., injertos cutáneos, colgajos), dolor crónico, disfunción sexual, incontinencia fecal o urinaria y malestar psicológico.¹ La recuperación puede ser prolongada y a menudo implica múltiples procedimientos quirúrgicos, estancias hospitalarias largas y cuidados de la herida a largo plazo. Las tasas de éxito, en términos de supervivencia, han mejorado con las técnicas quirúrgicas y los cuidados intensivos modernos, pero la afección sigue siendo potencialmente mortal. El reconocimiento precoz y un abordaje multidisciplinar con urólogos, cirujanos generales, cirujanos plásticos, especialistas en enfermedades infecciosas y médicos de cuidados intensivos son esenciales para optimizar los resultados.¹