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También conocido como
Disinergia detrusor-esfínter (DSD), disinergia vesicoesfinteriana, disinergia del detrusor y del esfínter externo (DESD), hiperactividad neurogénica del detrusor (NDO), descoordinación vesicoesfinteriana, disinergia detrusor-esfínter estriado
Definición
La disinergia detrusor-esfínter (DDE) es una afección urológica caracterizada por la falta de coordinación entre el músculo detrusor de la vejiga y el esfínter uretral externo durante la micción.1 Esta disfunción se produce cuando el músculo detrusor se contrae contra un tracto de salida vesical cerrado debido a la contracción involuntaria del esfínter urinario.2 Desde el punto de vista fisiológico, la DDE probablemente representa una interrupción de la vía espinobulboespinal entre el centro pontino de la micción (CPM) y el núcleo de Onuf, lo que da lugar a presiones de cierre uretral elevadas durante una contracción del detrusor.1
Durante la micción normal, el músculo detrusor se contrae mientras el esfínter uretral externo se relaja, lo que permite que la orina fluya libremente. Sin embargo, en la DDE se pierde esta coordinación, lo que provoca dificultad para vaciar la vejiga, aumento de la presión vesical y retención urinaria.3 Las presiones del detrusor elevadas de forma sostenida por encima de 40 cm de agua se han relacionado con hidronefrosis y deterioro renal.2 Esto indica un aumento de la presión de punto de fuga del detrusor, una característica que se observa con frecuencia en la DDE, especialmente en el tipo continuo.2
Contexto clínico
La disinergia detrusor-esfínter se asocia con mayor frecuencia a enfermedades neurológicas como las lesiones medulares, la esclerosis múltiple y la espina bífida.2 Estas patologías neurológicas alteran las vías del sistema nervioso central que controlan el almacenamiento y el vaciado de la orina, lo que provoca una pérdida de coordinación entre el músculo detrusor y los esfínteres urinarios.1
La DDE se clasifica en tres tipos según el patrón de actividad del esfínter durante la contracción del detrusor:2
- Tipo 1: aumento en crescendo de la actividad del esfínter que alcanza su máximo en el pico de la contracción del detrusor, seguido de la relajación del esfínter a medida que disminuye la presión del detrusor.
- Tipo 2: contracciones esporádicas del esfínter externo a lo largo de toda la contracción del detrusor.
- Tipo 3: oclusión completa del esfínter durante toda la contracción del detrusor.
El diagnóstico de la DDE se establece mediante estudios urodinámicos con o sin fluoroscopia, por medio de electromiografía, cistouretrografía miccional o perfiles de presión uretral.1 Los hallazgos significativos de DDE en la urodinámica pueden completarse con una cistoscopia para descartar una estenosis uretral subyacente, que puede confundir los hallazgos urodinámicos.1
Los pacientes con DDE pueden estar en riesgo de disreflexia autonómica, infecciones urinarias recurrentes o afectación del tracto urinario superior si la afección no se sigue y se trata adecuadamente.1 Se ha sugerido una asociación entre la DDE y la disreflexia autonómica, aunque documentar este vínculo ha resultado difícil debido a la falta de criterios diagnósticos estandarizados para ambas afecciones.2
Las opciones de tratamiento de la DDE incluyen:
- Tratamiento conservador: el autocateterismo intermitente limpio (AIL) combinado con antimuscarínicos es el tratamiento más eficaz y más utilizado para la DDE.2 Esta modalidad permite drenar y vaciar la vejiga incluso en presencia de un esfínter disinérgico, mientras que el tratamiento antimuscarínico reduce la presión del detrusor y minimiza las contracciones.2
- Farmacoterapia: los alfabloqueantes como la tamsulosina han reducido eficazmente los volúmenes residuales posmiccionales y han aumentado los volúmenes miccionales.2 Otros medicamentos son el baclofeno (en particular cuando se administra por vía intratecal), las benzodiazepinas y el dantroleno sódico, aunque actualmente ninguno de ellos se recomienda como tratamiento estándar.2
- Inyecciones de toxina botulínica: la toxina botulínica administrada directamente en el músculo esfinteriano mediante cistoscopia o ecografía transperineal ha mostrado eficacia cuando otros tratamientos resultan ineficaces, con duraciones notificadas de entre 2 y 13 meses.2 La técnica consiste en inyectar 100 unidades de toxina botulínica A en la porción dorsal del músculo esfinteriano en posiciones específicas.2
- Intervenciones quirúrgicas: la esfinterotomía externa, que consiste en la destrucción terapéutica del esfínter externo, ha sido históricamente el tratamiento estándar.2 También se han utilizado endoprótesis (stents) uretrales como alternativa a la esfinterotomía, con la ventaja de ser potencialmente reversibles.1
- Neuromodulación sacra: este abordaje puede ser potencialmente muy beneficioso en el tratamiento de la DDE, aunque faltan estudios aleatorizados y a largo plazo que confirmen su eficacia.2 La neuromodulación sacra parece mejorar la función vesical al reducir las presiones miccionales medias del detrusor y prevenir el desarrollo de DDE en modelos animales experimentales específicos de lesión medular.2
En los casos en que los pacientes no pueden realizar el autocateterismo, se aconsejan las sondas permanentes, en particular las sondas suprapúbicas.2