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Também conhecido como
Dissinergia Detrusor-Esfíncter (DSD), Dissinergia Vesicoesfincteriana, Dissinergia Detrusor-Esfíncter Externo (DESD), Hiperatividade Neurogênica do Detrusor (HND), Descoordenação Vesicoesfincteriana, Dissinergia Detrusor-Esfíncter Estriado
Definição
A dissinergia detrusor-esfíncter (DSD) é uma condição urológica caracterizada pela falta de coordenação entre o músculo detrusor da bexiga e o esfíncter uretral externo durante a micção.1 Essa disfunção ocorre quando o músculo detrusor se contrai contra uma via de saída vesical fechada devido à contração involuntária do esfíncter urinário.2 Do ponto de vista fisiológico, a DSD provavelmente representa a interrupção do trato espinobulboespinhal entre o centro pontino da micção (PMC) e o núcleo de Onuf’s, o que resulta em altas pressões de fechamento uretral durante uma contração do detrusor.1
Durante a micção normal, o músculo detrusor se contrai enquanto o esfíncter uretral externo relaxa, permitindo que a urina flua livremente. No entanto, na DSD, essa coordenação é perdida, levando a dificuldades no esvaziamento da bexiga, aumento da pressão vesical e retenção urinária.3 Pressões elevadas e sustentadas do detrusor superiores a 40 cm de água têm sido associadas à hidronefrose e à deterioração renal.2 Isso indica um aumento da pressão de perda sob ponto de detrusor, uma característica frequentemente observada na DSD, especialmente do tipo contínuo.2
Contexto clínico
A dissinergia detrusor-esfíncter está mais frequentemente associada a condições neurológicas, como traumatismos raquimedulares, esclerose múltipla e espinha bífida.2 Essas patologias neurológicas afetam as vias do sistema nervoso central que controlam o armazenamento e o esvaziamento da urina, levando à perda de coordenação entre o músculo detrusor e os esfíncteres urinários.1
A DSD é classificada em três tipos com base no padrão de atividade esfincteriana durante a contração do detrusor:2
- Tipo 1: Aumento em crescendo da atividade esfincteriana que atinge o pico no momento máximo da contração do detrusor, seguido pelo relaxamento do esfíncter à medida que a pressão do detrusor diminui.
- Tipo 2: Contrações esporádicas do esfíncter externo ao longo de toda a contração do detrusor.
- Tipo 3: Oclusão completa do esfíncter durante toda a duração da contração do detrusor.
O diagnóstico da DSD é realizado por meio de estudos urodinâmicos com ou sem fluoroscopia via eletromiografia, uretrocistografia miccional ou perfilometria de pressão uretral.1 Achados significativos de DSD na urodinâmica podem ser acompanhados com cistoscopia para descartar uma estenose uretral subjacente, que pode confundir os achados urodinâmicos.1
Os pacientes com DSD podem apresentar risco de disreflexia autonômica, infecções urinárias recorrentes ou comprometimento do trato superior se a condição não for acompanhada e tratada adequadamente.1 Uma associação entre DSD e disreflexia autonômica tem sido sugerida, embora a documentação desse vínculo tenha se mostrado desafiadora devido à falta de critérios diagnósticos padronizados para ambas as condições.2
As opções de tratamento para a DSD incluem:
- Tratamento conservador: O autocateterismo intermitente limpo (CISC) combinado com antimuscarínicos é o tratamento mais eficaz e frequentemente utilizado para a DSD.2 Essa modalidade permite a drenagem e o esvaziamento da bexiga, mesmo na presença de um esfíncter dissinérgico, enquanto a terapia antimuscarínica reduz a pressão detrusoriana e minimiza as contrações.2
- Farmacoterapia: Alfa-bloqueadores, como a tansulosina, reduziram de maneira eficaz os volumes residuais pós-miccionais e aumentaram os volumes eliminados.2 Outros medicamentos incluem o baclofeno (especialmente quando administrado por via intratecal), benzodiazepínicos e dantroleno sódico, embora nenhum destes seja atualmente recomendado como tratamento padrão.2
- Injeções de toxina botulínica: A toxina botulínica administrada diretamente no músculo esfincteriano por meio de cistoscopia ou ultrassonografia transperineal tem demonstrado eficácia quando outros tratamentos se mostram ineficazes, com durações relatadas variando de 2 a 13 meses.2 A técnica envolve a injeção de 100 unidades de toxina botulínica A na porção dorsal do músculo esfincteriano em posições específicas.2
- Intervenções cirúrgicas: A esfincterotomia externa, que envolve a destruição terapêutica do esfíncter externo, tem sido historicamente o tratamento padrão.2 Stents uretrais também têm sido utilizados como alternativa à esfincterotomia, com a vantagem de serem potencialmente reversíveis.1
- Neuromodulação sacral: Esta abordagem pode ser potencialmente muito benéfica no tratamento da DSD, embora ainda faltem estudos randomizados e de longo prazo para confirmar sua eficácia.2 A neuromodulação sacral parece melhorar a função vesical ao reduzir as pressões miccionais médias do detrusor e prevenir o desenvolvimento de DSD em modelos animais experimentais específicos de SCI.2
Nos casos em que os pacientes não conseguem realizar o autocateterismo, o uso de sondas de demora, particularmente cateteres suprapúbicos, é recomendável.2