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También conocido como
PPI, Incontinencia después de la prostatectomía, IU posterior al RP, Pérdida de orina después de la cirugía de próstata, Incontinencia urinaria de esfuerzo postprostatectomía
Definición
Incontinencia posprostatectomía (IPP) se refiere a la fuga involuntaria de orina que ocurre como una complicación después de una prostatectomía radical, la extirpación quirúrgica de la glándula prostática, que generalmente se realiza para el tratamiento del cáncer de próstata. Esta afección puede afectar significativamente la calidad de vida del paciente, creando desafíos tanto higiénicos como sociales.¹ La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define la incontinencia urinaria (UI) de manera más amplia como cualquier pérdida involuntaria de orina que sea demostrable y problemática.¹ El mecanismo detrás del IBP implica principalmente daño al complejo del esfínter urinario o sus estructuras de soporte durante el procedimiento quirúrgico. La próstata rodea la parte inicial de la uretra y su extirpación puede afectar las estructuras encargadas de mantener el control urinario. Específicamente, el esfínter uretral interno, ubicado en el cuello de la vejiga, y el rabdoesfínter externo, un músculo voluntario, desempeñan funciones cruciales en la continencia. La prostatectomía radical implica inherentemente la extirpación del esfínter uretral proximal y puede provocar lesión o disfunción del rabdoesfínter externo restante o su inervación.¹ En consecuencia, el rabdoesfínter se convierte en la estructura principal responsable de mantener la continencia después de la cirugía.¹ Los factores que contribuyen a la IBP incluyen la extensión de la disección quirúrgica, la posible lesión de los haces neurovasculares que inervan el esfínter y el desarrollo de fibrosis o cicatrización posoperatoria que puede afectar la función del esfínter.¹ Comprender el IBP implica reconocer que es una afección iatrogénica, lo que significa que resulta directamente del tratamiento médico.²
Contexto clínico
La incontinencia posprostatectomía es una afección que se presenta clínicamente después de que un paciente se somete a una prostatectomía radical, un tratamiento común para el cáncer de próstata localizado. La indicación principal para abordar los IBP surge cuando un paciente experimenta pérdidas urinarias molestas que afectan negativamente sus actividades diarias, interacciones sociales y bienestar general.¹ La gravedad de los IBP puede variar desde goteo ocasional de orina con actividad extenuante (incontinencia urinaria de esfuerzo) hasta fugas más continuas. La selección del paciente para el tratamiento depende de la gravedad y el tipo de incontinencia, el grado de molestia del paciente, el tiempo transcurrido desde la cirugía y la salud general y las preferencias del paciente.¹˒²
La evaluación generalmente comienza con un historial médico completo, un examen físico y un análisis de orina para descartar una infección. A menudo se utilizan diarios miccionales y cuestionarios estandarizados para cuantificar la fuga y su impacto.¹˒² Por ejemplo, las pautas de la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) recomiendan que los médicos evalúen a los pacientes con incontinencia después del tratamiento de la próstata con antecedentes, examen físico y modalidades de diagnóstico apropiadas para categorizar el tipo y la gravedad de la incontinencia y el grado de molestia.² Antes de la intervención quirúrgica para la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia debe confirmarse mediante antecedentes, examen físico o pruebas auxiliares, y se debe realizar una cistouretroscopia para evaluar patología uretral y vesical.² Se pueden realizar pruebas urodinámicas en los casos en que puedan facilitar el diagnóstico o el asesoramiento.²
El manejo conservador suele ser la primera línea de abordaje, especialmente en el período posoperatorio inmediato. Esto incluye ejercicios de los músculos del piso pélvico (PFME), también conocidos como ejercicios de Kegel, cuyo objetivo es fortalecer el esfínter uretral externo y los músculos del piso pélvico.¹˒² También se pueden recomendar modificaciones en el estilo de vida, como controlar la ingesta de líquidos y evitar los irritantes de la vejiga. La farmacoterapia, incluidos los fármacos antimuscarínicos para los síntomas de vejiga hiperactiva que pueden coexistir con la incontinencia de esfuerzo, o la duloxetina (no autorizada en algunas regiones) para la incontinencia de esfuerzo, tiene funciones limitadas y específicas.¹
Si las medidas conservadoras no logran proporcionar un alivio adecuado, se consideran las intervenciones quirúrgicas. Las pautas de la AUA sugieren que la cirugía puede ofrecerse tan pronto como seis meses después de la prostatectomía si la incontinencia no mejora, y debe ofrecerse al año si la molesta incontinencia de esfuerzo persiste a pesar de la terapia conservadora.² Las opciones quirúrgicas incluyen la implantación de un esfínter urinario artificial (AUS), que se considera el estándar de oro para los IBP de moderados a graves.¹˒² El AUS es un dispositivo con un manguito inflable colocado alrededor de la uretra, una bomba implantada en el escroto y un balón regulador de presión. Los cabestrillos masculinos son otra opción quirúrgica, generalmente indicados para la incontinencia de esfuerzo de leve a moderada.¹˒² También se pueden ofrecer dispositivos de globo ajustables a pacientes no irradiados con incontinencia urinaria de esfuerzo de leve a grave.² Los agentes de carga uretral, que implican inyectar material alrededor de la uretra para aumentar la resistencia, también son una opción, aunque su eficacia es generalmente menor y a menudo temporal, aunque la cura es posible. raro.¹˒²
Los resultados esperados varían según el tratamiento elegido, los factores del paciente y la experiencia del cirujano. Con PFME, muchos pacientes ven una mejora al cabo de varios meses; las tasas de continencia pueden ser de hasta el 70 % (sin uso de almohadilla) a los 12 meses después de la PR, y aumentar al 90 % si una almohadilla de seguridad se considera aceptable.¹ Los tratamientos quirúrgicos como la implantación de AUS pueden lograr altas tasas de continencia social, aunque se debe asesorar a los pacientes sobre posibles complicaciones y la probabilidad de necesitar revisiones con el tiempo.² Es crucial que los médicos informen a los pacientes sometidos a tratamiento de cáncer de próstata localizado sobre todos los factores conocidos que podría afectar la continencia y que se espera que la incontinencia se produzca a corto plazo y que generalmente mejore hasta casi el valor inicial 12 meses después de la cirugía, pero puede persistir y requerir tratamiento.²