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Auch bekannt als
LRP (Laparoskopische radikale Prostatektomie), LP (Laparoskopische Prostatektomie), minimalinvasive radikale Prostatektomie, Schlüsselloch-Prostatachirurgie, endoskopische radikale Prostatektomie, laparoskopische totale Prostatektomie
Definition
Die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) ist ein minimalinvasiver chirurgischer Eingriff zur Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs. Bei dieser Technik werden die Prostata, die Samenbläschen und das umgebende Gewebe durch mehrere kleine Schnitte im Bauchraum vollständig entfernt. Dabei werden spezielle Instrumente und eine Kamera (Laparoskop) verwendet, die eine vergrößerte Visualisierung des Operationsfeldes ermöglicht.1 2
Das Verfahren wurde erstmals in den 1990er Jahren als Alternative zur traditionellen offenen radikalen retropubischen Prostatektomie eingeführt, mit dem Ziel, onkologische Ergebnisse zu reproduzieren und gleichzeitig die mit der offenen Operation verbundene Morbidität zu reduzieren.1 3 Seit ihrer Einführung hat die laparoskopische radikale Prostatektomie zahlreiche Modifikationen in der Operationstechnik erfahren, einschließlich Ansatzvarianten (transperitoneal vs. extraperitoneal), anteriore und posteriore Dissektion Methoden sowie auf- und absteigende Dissektionstechniken.1
Beim transperitonealen Zugang erfolgt der Zugang zur Prostata durch die Bauchhöhle, typischerweise über fünf laparoskopische Ports, die fächerförmig angeordnet sind.2 Der extraperitoneale Zugang bietet direkten Zugang zum Retzius-Raum, ohne in die Bauchhöhle einzudringen, was das Risiko von Darmkomplikationen und intraabdominellen Organschäden verringern kann.3 Beide Ansätze haben vergleichbare Ergebnisse gezeigt, wobei die Auswahl oft auf der Präferenz des Chirurgen basiert patientenspezifische Faktoren.4
Das Verfahren umfasst mehrere wichtige Schritte: Schaffung eines Pneumoperitoneums oder Pneumoextraperitoneums, Entwicklung des Retzius-Raums, Inzision der endopelvinen Faszie, Kontrolle des dorsalen Venenkomplexes, Blasenhalsdissektion, Samenbläschen- und Samenleiterdissektion, gegebenenfalls nervenschonende Dissektion, Prostataspitzendissektion und vesikourethrale Anastomose.2 3 5
Im Vergleich zur offenen radikalen Prostatektomie bietet die laparoskopische radikale Prostatektomie mehrere potenzielle Vorteile, darunter geringerer Blutverlust, kürzerer Krankenhausaufenthalt, geringere postoperative Schmerzen, schnellere Genesung und verbesserte kosmetische Ergebnisse.6 7 Das Verfahren erfordert jedoch erhebliches technisches Fachwissen und ist mit einer steilen Lernkurve für Chirurgen verbunden.8
In jüngerer Zeit hat sich die robotergestützte radikale Prostatektomie (RARP) als Weiterentwicklung der laparoskopischen Techniken herauskristallisiert und bietet eine dreidimensionale Visualisierung und eine verbesserte Fingerfertigkeit der Instrumente. Mehrere Studien haben die Ergebnisse zwischen LRP und RARP verglichen, wobei einige Hinweise darauf hindeuten, dass RARP Vorteile bei funktionellen Ergebnissen wie Harnkontinenz und Wiederherstellung der erektilen Funktion bieten könnte.9
Klinischer Kontext
Die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) ist in erster Linie für die Behandlung von klinisch lokalisiertem Prostatakrebs (Stadien T1 und T2) indiziert.1 2 Das Verfahren hat als minimalinvasive Alternative zur herkömmlichen offenen radikalen Prostatektomie erhebliche Akzeptanz gefunden, insbesondere mit der zunehmenden Erkennung von Prostatakrebs im Frühstadium durch PSA-Screening.3
Die Patientenauswahl ist entscheidend für optimale Ergebnisse mit LRP. Die besten Kandidaten sind Patienten mit klinisch lokalisiertem Prostatakrebs, die in der Regel 70 Jahre oder jünger sind.4 Patienten sollten eine angemessene Lebenserwartung haben (typischerweise mindestens 10 Jahre), um von den Vorteilen des Verfahrens bei der Krebskontrolle zu profitieren.5 Die präoperative Beurteilung umfasst eine digitale rektale Untersuchung, PSA-Tests, Prostatabiopsie mit Gleason-Score-Bestimmung und geeignete bildgebende Untersuchungen zur Beurteilung des Ausmaßes der Erkrankung.6
Zu den relativen Kontraindikationen für LRP gehören mehrere vorangegangene Unterbauchoperationen (die das Risiko von Adhäsionen erhöhen und den laparoskopischen Ansatz erschweren können), krankhafte Fettleibigkeit, vorherige Bestrahlung des Beckens und unkorrigierte Koagulopathie.4 Darüber hinaus können Patienten mit großen Prostatadrüsen (typischerweise > 100 g) technische Herausforderungen darstellen, obwohl dies bei erfahrenen Patienten keine absolute Kontraindikation darstellt Hände.7
Der chirurgische Eingriff umfasst mehrere wichtige Schritte: Positionierung des Patienten in der Trendelenburg-Position, Einrichtung eines Pneumoperitoneums oder Pneumoextraperitoneums, Platzierung des Ports, Entwicklung des Retzius-Raums, Inzision der endopelvinen Faszie, Kontrolle des dorsalen Venenkomplexes, Blasenhalsdissektion, Dissektion der Samenblase und des Samenleiters, ggf. nervenschonende Dissektion, Dissektion der Prostataspitze und vesikourethrale Dissektion Anastomose.8 9
Zu den perioperativen Ergebnissen der LRP gehören ein geringerer Blutverlust (typischerweise 200–300 ml), kürzere Krankenhausaufenthalte (1–3 Tage), geringere postoperative Schmerzen und eine schnellere Genesung im Vergleich zur offenen radikalen Prostatektomie.10 11 Die Katheterisierungsdauer beträgt typischerweise 5 bis 10 Tage.12
Zu den funktionellen Ergebnissen zählen Kontinenzraten von 83,6 % bis 92 % 12 Monate nach der Operation.13 Die Potenzraten nach bilateraler nervenschonender LRP liegen zwischen 47,1 % und 67 %, abhängig vom Alter des Patienten, der präoperativen erektilen Funktion und dem Ausmaß der Nervenerhaltung.13 14
Die onkologischen Ergebnisse sind mit denen einer offenen Operation vergleichbar, wobei die positiven chirurgischen Randraten zwischen 2,1 und 6,9 % für die pT2a-Erkrankung, 9,9 bis 20,6 % für die pT2b-Erkrankung, 24,5 bis 42,3 % für die pT3a-Erkrankung und 22,6 bis 54,5 % für die pT3b-Erkrankung liegen.13 Die langfristige Krebskontrolle ähnelt der offenen radikalen Prostatektomie, wenn auch länger Follow-up-Daten werden noch gesammelt.15
In jüngerer Zeit hat sich die robotergestützte laparoskopische radikale Prostatektomie (RALP) als technologische Weiterentwicklung der konventionellen LRP herausgestellt. Einige Studien deuten auf potenzielle Vorteile bei den funktionellen Ergebnissen hin, insbesondere hinsichtlich der Kontinenz- und Potenzwiederherstellungsraten.16 Beide Techniken entwickeln sich jedoch weiter und die Ergebnisse hängen stark von der Erfahrung des Chirurgen und der technischen Expertise ab.17