Técnicas de Injerto (Enfermedad de Peyronie)

Las técnicas de injerto están clínicamente indicadas para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie (EP) en poblaciones de pacientes concretas, principalmente cuando la enfermedad se ha estabilizado (sin dolor ni empeoramiento de la deformidad durante al menos 3–6 meses, normalmente unos 12 meses después del inicio) y la curvatura del pene es lo bastante importante como para interferir en las relaciones sexuales o causar malestar al paciente.^1,4 La intervención quirúrgica suele considerarse cuando los tratamientos médicos conservadores han fracasado o no son adecuados. La situación más habitual para recomendar un procedimiento de injerto es que el paciente presente una curvatura del pene superior a 60 grados.^1,7,15 En estos casos, las técnicas de plicatura, más sencillas, que acortan el lado convexo del pene, podrían provocar una pérdida inaceptable de longitud, por lo que el injerto resulta una opción más adecuada para conservar la longitud mediante la incisión o escisión de la placa en el lado cóncavo y el relleno del defecto.^7,18 Otra indicación clave es la presencia de una deformidad en reloj de arena, en la que una placa circunferencial provoca un estrechamiento del cuerpo del pene; el injerto es necesario para liberar esta constricción y restablecer el grosor del pene en el segmento afectado.¹ Además, puede optarse por el injerto en pacientes que ya tienen un pene subjetivamente corto, incluso con grados menores de curvatura, para evitar el acortamiento adicional que produciría la plicatura.¹

Los criterios de selección de pacientes son fundamentales para obtener buenos resultados. En primer lugar, los pacientes deben tener una enfermedad de Peyronie estable, ya que operar durante la fase inflamatoria activa puede provocar la recurrencia de la curvatura.^1,4 En segundo lugar, y muy importante, los pacientes deben tener una función eréctil adecuada, tanto con como sin inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), a menudo documentada con una puntuación de dureza de la erección (EHS) de 3 o 4 (donde 4 corresponde a una erección totalmente rígida).^5,7 Esto se debe a que los procedimientos de injerto, que implican una disección más amplia del paquete neurovascular y de la túnica albugínea que la plicatura, conllevan un mayor riesgo intrínseco de disfunción eréctil de novo o de empeoramiento de una disfunción eréctil previa.^5,19 Por ello, si un paciente presenta una curvatura importante asociada a la EP y una disfunción eréctil concomitante que no responde al tratamiento médico, el abordaje quirúrgico preferido suele ser la implantación de una prótesis de pene, con o sin maniobras de enderezamiento complementarias como la incisión de la placa o el modelado, en lugar de un procedimiento de injerto aislado.^4,12 Los pacientes también deben tener expectativas realistas sobre los resultados de la cirugía y entender que el objetivo es lograr un pene funcionalmente recto, pero que puede persistir cierta curvatura residual o producirse acortamiento del pene (aunque menor que con la plicatura) o cambios en la sensibilidad.^7,13 Es esencial informar al paciente antes de la cirugía sobre estos posibles resultados, incluido el riesgo de recurrencia de la curvatura (del 10–33% según algunas series).^1,15

El procedimiento quirúrgico de injerto suele comenzar con una incisión circuncisional o subcoronal para desenguantar el pene, lo que da acceso a la túnica albugínea y a la placa de Peyronie.²⁰ El paquete neurovascular, que contiene los nervios y los vasos sanguíneos responsables de la sensibilidad y la erección, se moviliza y se protege cuidadosamente. A continuación, se induce una erección artificial durante la intervención (p. ej., mediante inyección de suero salino) para identificar con precisión el punto de máxima curvatura y la extensión de la placa.^1,20 En este punto se realiza una incisión transversal o longitudinal (p. ej., en forma de H, en forma de Y o rectangular) en la placa, o una escisión parcial de esta.^5,8 Esta maniobra crea un defecto en la túnica albugínea que permite enderezar el pene. El material de injerto elegido (que puede ser autólogo, como vena, dermis, mucosa bucal o túnica vaginal, o no autólogo/aloinjerto/xenoinjerto, como pericardio, submucosa de intestino delgado (SIS) o vellón de colágeno) se adapta al tamaño y la forma del defecto y se sutura minuciosamente con suturas finas, absorbibles o no absorbibles.^5,14,21 La estanqueidad del cierre suele comprobarse con una nueva erección artificial. Por último, se reaproxima y sutura la piel del pene.

Los resultados esperados incluyen una reducción importante de la curvatura del pene, que permite a la mayoría de los pacientes mantener relaciones sexuales satisfactorias. Las tasas de éxito en el enderezamiento del pene suelen oscilar entre el 70% y más del 90% en diversas series, según el material de injerto, la técnica quirúrgica y la selección de pacientes.^7,15,21 Sin embargo, puede producirse cierto grado de acortamiento del pene pese a que el procedimiento está diseñado para preservar la longitud, y esto debe comentarse antes de la cirugía.^7,13 También pueden aparecer cambios sensitivos, como entumecimiento o hipersensibilidad del glande, aunque suelen ser temporales. La recuperación suele implicar un período de abstinencia sexual de 4–8 semanas para permitir una cicatrización adecuada. A menudo se recomiendan protocolos de rehabilitación posoperatoria, que pueden incluir ejercicios de estiramiento del pene, dispositivos de erección por vacío o inhibidores de la PDE5 en dosis bajas, para ayudar a prevenir la pérdida de longitud del pene y optimizar los resultados.^1,13 La satisfacción de los pacientes a largo plazo suele ser alta cuando se aplican una selección adecuada de pacientes, una técnica quirúrgica meticulosa y un asesoramiento preoperatorio completo.^7,21