Transplantationstechniken (Peyronie-Krankheit)

Graft-Techniken sind klinisch für die chirurgische Behandlung der Peyronie-Krankheit (PD) bei bestimmten Patientengruppen indiziert, vor allem wenn sich die Erkrankung stabilisiert hat (keine Schmerzen oder Verschlechterung der Deformität seit mindestens 3–6 Monaten, in der Regel etwa 12 Monate nach Beginn) und die Penisverkrümmung so ausgeprägt ist, dass sie den Geschlechtsverkehr beeinträchtigt oder beim Patienten Leidensdruck verursacht.^1,4 Ein chirurgischer Eingriff wird im Allgemeinen in Betracht gezogen, nachdem konservative medikamentöse Therapien versagt haben oder nicht geeignet sind. Das häufigste Szenario für die Empfehlung eines Graft-Verfahrens liegt vor, wenn ein Patient eine Penisverkrümmung von mehr als 60 Grad aufweist.^1,7,15 In solchen Fällen könnten einfachere Plikationstechniken, die die konvexe Seite des Penis verkürzen, zu einem inakzeptablen Verlust an Penislänge führen; das Grafting ist dann die geeignetere Option, um die Länge zu erhalten, indem die Plaque auf der konkaven Seite inzidiert oder exzidiert und der Defekt aufgefüllt wird.^7,18 Eine weitere wichtige Indikation ist das Vorliegen einer Sanduhrdeformität, bei der eine zirkuläre Plaque eine Einschnürung des Penisschafts verursacht; hier ist ein Grafting erforderlich, um diese Einschnürung zu lösen und den Penisumfang im betroffenen Segment wiederherzustellen.¹ Darüber hinaus kann ein Grafting bei Patienten gewählt werden, die bereits einen subjektiv kurzen Penis haben – selbst bei geringeren Krümmungsgraden –, um jede weitere Verkürzung zu vermeiden, die bei Plikationsverfahren eintreten würde.¹

Die Kriterien für die Patientenauswahl sind für erfolgreiche Ergebnisse entscheidend. Erstens müssen die Patienten eine stabile Peyronie-Krankheit haben, da eine Operation während der aktiven Entzündungsphase zu einem Wiederauftreten der Krümmung führen kann.^1,4 Zweitens – und sehr wichtig – müssen die Patienten eine ausreichende Erektionsfähigkeit sowohl mit als auch ohne Phosphodiesterase-Typ-5-(PDE5-)Hemmer aufweisen, die häufig mit einem Erection Hardness Score (EHS) von 3 oder 4 dokumentiert wird (wobei 4 einer vollständig rigiden Erektion entspricht).^5,7 Der Grund dafür ist, dass Graft-Verfahren, die im Vergleich zur Plikation eine umfangreichere Präparation des neurovaskulären Bündels und der Tunica albuginea erfordern, ein höheres inhärentes Risiko einer neu auftretenden (De-novo-)erektilen Dysfunktion oder einer Verschlechterung einer vorbestehenden erektilen Dysfunktion bergen.^5,19 Hat ein Patient daher eine ausgeprägte PD-bedingte Krümmung und gleichzeitig eine erektile Dysfunktion, die nicht auf eine medikamentöse Therapie anspricht, ist das bevorzugte chirurgische Vorgehen typischerweise die Implantation einer Penisprothese – mit oder ohne zusätzliche Begradigungsmanöver wie Plaque-Inzision oder Modeling – anstelle eines alleinigen Graft-Verfahrens.^4,12 Die Patienten sollten außerdem realistische Erwartungen an die Operationsergebnisse haben und verstehen, dass das Ziel ein funktionell gerader Penis ist, aber eine gewisse Restkrümmung, eine Penisverkürzung (wenn auch geringer als bei der Plikation) oder Veränderungen der Empfindung auftreten können.^7,13 Eine präoperative Beratung über diese möglichen Ergebnisse, einschließlich des Risikos einer erneuten Krümmung (in einigen Serien 10–33 % berichtet), ist unerlässlich.^1,15

Der chirurgische Eingriff für das Grafting beginnt typischerweise mit einem zirkumzidierenden oder subkoronaren Schnitt zum Degloving des Penis, wodurch die Tunica albuginea und die Peyronie-Plaque zugänglich werden.²⁰ Das neurovaskuläre Bündel, das die für Empfindung und Erektion verantwortlichen Nerven und Blutgefäße enthält, wird sorgfältig mobilisiert und geschützt. Anschließend wird intraoperativ eine künstliche Erektion erzeugt (z. B. durch Injektion von Kochsalzlösung), um die Stelle der stärksten Krümmung und die Ausdehnung der Plaque genau zu bestimmen.^1,20 An dieser Stelle wird ein querer oder längs verlaufender Schnitt (z. B. H-förmig, Y-förmig oder rechteckig) in die Plaque gesetzt oder eine teilweise Exzision der Plaque durchgeführt.^5,8 Dieses Manöver erzeugt einen Defekt in der Tunica albuginea, wodurch sich der Penis begradigen kann. Das gewählte Transplantatmaterial (das autolog sein kann, wie Vene, Dermis, Mundschleimhaut oder Tunica vaginalis, oder nicht autolog/Allograft/Xenograft, wie Perikard, Dünndarmsubmukosa (SIS) oder Kollagenvlies) wird dann auf Größe und Form des Defekts zugeschnitten und mit feinen resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Fäden sorgfältig eingenäht.^5,14,21 Die Dichtigkeit des Verschlusses wird häufig mit einer erneuten künstlichen Erektion überprüft. Abschließend wird die Penishaut wieder adaptiert und vernäht.

Zu den erwarteten Ergebnissen gehört eine deutliche Verringerung der Penisverkrümmung, die den meisten Patienten einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ermöglicht. Die Erfolgsraten für die Begradigung des Penis liegen in verschiedenen Serien oft zwischen 70 % und über 90 %, abhängig vom Transplantatmaterial, der Operationstechnik und der Patientenauswahl.^7,15,21 Dennoch kann trotz des längenschonenden Charakters des Verfahrens eine gewisse Penisverkürzung auftreten, was präoperativ besprochen werden sollte.^7,13 Sensorische Veränderungen wie Taubheit oder Überempfindlichkeit der Glans sind ebenfalls möglich, aber in der Regel vorübergehend. Die Genesung umfasst typischerweise eine Phase sexueller Enthaltsamkeit von 4–8 Wochen, um eine ausreichende Heilung zu ermöglichen. Postoperative Rehabilitationsprotokolle, die Dehnübungen für den Penis, Vakuum-Erektionshilfen oder niedrig dosierte PDE5-Hemmer umfassen können, werden häufig empfohlen, um einem Verlust an Penislänge vorzubeugen und die Ergebnisse zu optimieren.^1,13 Die langfristige Patientenzufriedenheit ist im Allgemeinen hoch, wenn eine geeignete Patientenauswahl, eine sorgfältige Operationstechnik und eine umfassende präoperative Beratung zum Einsatz kommen.^7,21