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También conocido como
derivación de priapismo, descompresión quirúrgica para el priapismo, derivación cavernosolandular, derivación corporoglanular, derivación cavernosa, derivación corporoesponjosa, derivación cavernoso-esponjosa, Procedimiento de invierno, procedimiento de ebbehoj, Procedimiento de Al-Ghorab, Procedimiento de derivación en T, Procedimiento de charlatanes, Procedimiento Grayhack, derivación del pene.
Definición
La cirugía de derivación para el priapismo se refiere a un grupo de procedimientos quirúrgicos diseñados para tratar el priapismo isquémico, una erección del pene persistente, a menudo dolorosa, que dura más de cuatro a seis horas y que no está asociada con estimulación sexual y resulta de un flujo sanguíneo deficiente de los cuerpos cavernosos.¹⁻³ El priapismo isquémico es una emergencia urológica porque la falta prolongada de flujo sanguíneo oxigenado puede provocar daño al músculo liso corporal. necrosis, fibrosis y disfunción eréctil permanente.¹˒³˒⁵
La cirugía de derivación funciona creando una vía artificial, o derivación, para desviar la sangre desoxigenada atrapada de los cuerpos cavernosos (las cámaras eréctiles del pene) a otra parte del cuerpo con circulación normal, aliviando así la erección y restaurando el flujo sanguíneo normal y la oxigenación a los tejidos del pene.¹˒³˒⁵ Esto ayuda a reducir la presión intracavernosa y prevenir complicaciones a largo plazo como la erección disfunción.¹
Estos procedimientos generalmente se consideran tratamiento de segunda línea, y se emplean cuando medidas más conservadoras, como la aspiración corporal (extraer sangre de los cuerpos) y la inyección intracavernosa de medicamentos simpaticomiméticos (medicamentos que contraen los vasos sanguíneos, como la fenilefrina), no han logrado lograr la detumescencia (hundimiento de la erección).¹˒³˒⁵
Existen varios tipos de procedimientos de derivación y se pueden clasificar en términos generales en derivaciones distales (corporoglanulares) y proximales.⁵
- Derivaciones distales: Crean una conexión entre los cuerpos cavernosos y el glande (la cabeza del pene) o el cuerpo esponjoso. Las técnicas comunes de derivación distal incluyen:
- Derivación de invierno: Utiliza una aguja de biopsia para crear fístulas entre el glande y cada cuerpo cavernoso.⁵
- Derivación de Ebbehoj: Implica realizar pequeñas incisiones en el glande y la túnica albugínea subyacente de los cuerpos.⁵
- Derivación Al-Ghorab: Un procedimiento quirúrgico abierto que implica extirpar un segmento de la túnica albugínea distal de los cuerpos cavernosos y crear una ventana al glande.¹˒⁵
- T-shunt: Una modificación que se puede realizar de forma percutánea o como un procedimiento abierto, que a menudo implica la tunelización, para crear una conexión corporoglanular robusta.³˒⁵
- Derivaciones proximales: Son más invasivas y crean una conexión entre los cuerpos cavernosos y una vena cercana (por ejemplo, la vena safena) o el cuerpo esponjoso más proximal. Los ejemplos incluyen:
- Derivación de Quackels (derivación del cuerpo esponjoso): Conecta los cuerpos cavernosos proximales al cuerpo esponjoso.⁵
- Derivación Grayhack (derivación cuerpo-safena): Anastomosis del cuerpo cavernoso a la vena safena.⁵
El objetivo principal de la cirugía de derivación es resolver urgentemente el priapismo isquémico para preservar el tejido eréctil y prevenir la complicación grave de la disfunción eréctil.¹˒³
Contexto clínico
La cirugía de derivación está indicada para el priapismo isquémico (también conocido como priapismo venooclusivo o de flujo bajo) que es refractario a los tratamientos de primera línea.¹˒³˒⁵ Los tratamientos de primera línea generalmente implican la aspiración de sangre de los cuerpos cavernosos, a menudo combinada con irrigación e inyección intracavernosa de agentes simpaticomiméticos (p. ej., fenilefrina) para inducir detumescencia.¹˒³ El priapismo isquémico se caracteriza por una erección rígida y dolorosa, con poco o ningún flujo arterial cavernoso, lo que conduce a un ambiente hipóxico y acidótico dentro de los cuerpos cavernosos.³ Si no se trata, o si el tratamiento se retrasa significativamente (p. ej., más de 24 a 48 horas), puede provocar daño irreversible del músculo liso corporal, fibrosis y eréctil permanente. disfunción.¹˒³˒⁵
Criterios de selección de pacientes: Los pacientes son candidatos para la cirugía de derivación si tienen: * Un diagnóstico confirmado de priapismo isquémico (basado en la presentación clínica, análisis de gases en sangre del pene que muestra hipoxia, acidosis y glucopenia).³ * Fracaso del tratamiento conservador, incluidas pruebas adecuadas de aspiración e inyecciones simpaticomiméticas intracavernosas, para resolver el priapismo.¹˒³˒⁵ *La duración del priapismo es un factor crítico. Si bien la derivación es una opción de segunda línea, el priapismo prolongado (p. ej.,>24 a 36 horas) aumenta significativamente la probabilidad de requerir una derivación y el riesgo de disfunción eréctil posterior. Algunos estudios sugieren que los pacientes con una duración del priapismo superior a 24 horas, o aquellos con antecedentes de episodios de priapismo previos, tienen un mayor riesgo de necesitar una derivación quirúrgica.⁵
Procedimientos quirúrgicos: La elección del procedimiento de derivación depende de la experiencia del cirujano, la condición del paciente y la duración del priapismo. Las derivaciones distales (corporoglanulares) generalmente se prefieren como abordaje quirúrgico inicial debido a su relativa simplicidad y menor morbilidad en comparación con las derivaciones proximales.⁵ * Las derivaciones distales (p. ej., Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab, T-shunt) crean una comunicación directa entre la punta de los cuerpos cavernosos y el glande del pene, lo que permite que la sangre estancada drene hacia la circulación glanular (esponjosa).¹˒³˒⁵ Los procedimientos Al-Ghorab y T-shunt a menudo se prefieren por su eficacia para crear una derivación duradera.³˒⁵ * Las derivaciones proximales (p. ej., Quackels, Grayhack) generalmente se reservan para casos en los que las derivaciones han fallado o no son factibles. Estos son procedimientos más complejos, que crean una conexión entre los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso más proximalmente, o con una vena sistémica como la vena safena.²˒⁵
La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia general, espinal o regional.¹
Resultados esperados: * El objetivo inmediato de la cirugía de derivación es lograr la detumescencia del pene y restaurar la circulación normal a los cuerpos cavernosos, aliviando así el dolor y previniendo un mayor daño isquémico.¹˒³ * Las tasas de éxito para lograr la detumescencia varían según el tipo de derivación y la duración del priapismo, pero las derivaciones distales como la Al-Ghorab o T-shunt generalmente tienen buen éxito en resolver la erección.¹˒⁵ * Función eréctil: La preocupación más importante a largo plazo es la preservación de la función eréctil. Desafortunadamente, incluso con una detumescencia exitosa, la disfunción eréctil es una secuela común del priapismo isquémico, particularmente si el priapismo se prolongó antes de la intervención.¹˒²˒⁵ Los factores asociados con peores resultados de la función eréctil incluyen una mayor duración del priapismo antes del tratamiento (especialmente >48 horas), el desarrollo de fibrosis corporal y la necesidad de una derivación quirúrgica en sí (ya que a menudo indica una isquemia más grave o prolongada).¹˒⁵ Una revisión anterior informó una tasa de potencia general del 61 % después de las operaciones de derivación, pero los resultados dependen en gran medida de la oportunidad de la intervención y la gravedad del evento isquémico inicial.² Estudios más recientes enfatizan que el retraso en el tratamiento afecta significativamente la función eréctil.¹ * Complicaciones: Las posibles complicaciones de la cirugía de derivación incluyen infección, sangrado, lesión uretral, entumecimiento del glande o lesión, priapismo recurrente si la derivación se cierra prematuramente y el desarrollo de priapismo de alto flujo (una fístula arteriocavernosa iatrogénica).⁴˒⁵ La fibrosis corporal y la disfunción eréctil siguen siendo las complicaciones a largo plazo más importantes relacionadas con el evento isquémico subyacente en sí.¹
La intervención temprana es primordial en el tratamiento del priapismo isquémico para maximizar las posibilidades de preservar la función eréctil.¹˒³˒⁵