جميع المنتجات
يُعرف أيضاً بـ
عقم العامل الذكوري، خلل الوظيفة الإنجابية الذكرية، نقص الخصوبة عند الرجال، ضعف خصوبة الذكور، قلة النطاف (Oligozoospermia)، انعدام النطاف (Azoospermia)، وهن النطاف (Asthenozoospermia)، مسخ النطاف (Teratozoospermia)، عقم الذكور، فشل تكوين الحيوانات المنوية، العقم الأندروجيني، قصور الإنجاب لدى الذكور
التعريف
عقم الرجال حالة طبية معقدة تتميز بعدم قدرة الرجل على إحداث الحمل لدى شريكة خصبة بعد سنة واحدة من الجماع المنتظم دون وقاية¹. وتمثل هذه الحالة أحد أهم تحديات الصحة الإنجابية في عصرنا، إذ تصيب نحو 15% من الأزواج في سن الإنجاب، أي ما يُقدَّر بنحو 48.5 مليون زوج حول العالم². وتقدم منظمة الصحة العالمية (WHO) تعريفًا أكثر تحديدًا، إذ تصف عقم الرجال بأنه عدم قدرة الرجل على إحداث الحمل لدى أنثى خصبة خلال سنة واحدة على الأقل من الجماع المنتظم دون وقاية³.
وتنطوي الفيزيولوجيا المرضية الكامنة وراء عقم الرجال على تفاعلات معقدة بين أجهزة بيولوجية متعددة يمكن أن تؤثر في أي مرحلة من مراحل العملية الإنجابية لدى الذكر. ولكي يحدث الحمل بنجاح، يجب أن تعمل عدة عمليات فيزيولوجية حاسمة بتناغم تام. أولًا، يجب أن ينتج الرجل حيوانات منوية سليمة من خلال العملية المعقدة لتكوين النطاف، التي تستغرق نحو 74 يومًا لاكتمالها⁴. وتبدأ هذه العملية بنمو الأعضاء التناسلية الذكرية وتكوّنها خلال البلوغ، وتتطلب وجود خصية واحدة عاملة على الأقل وإنتاجًا كافيًا من التستوستيرون والهرمونات الأخرى اللازمة لبدء إنتاج الحيوانات المنوية واستمراره.
ثانيًا، يجب أن تُنقل الحيوانات المنوية بفعالية من الخصيتين عبر سلسلة من البنى الأنبوبية الدقيقة، بما فيها البربخ والأسهر والقناتان القاذفتان، حيث تمتزج بالسائل المنوي لتكوين المني قبل قذفه عبر القضيب⁵. ثالثًا، يجب أن يكون تركيز الحيوانات المنوية في القذفة كافيًا، إذ إن انخفاض عدد الحيوانات المنوية يقلل بشكل ملحوظ من احتمال نجاحها في تخصيب بويضة الشريكة. ووفقًا لمعايير منظمة الصحة العالمية الحالية (الطبعة الـ6، 2021)، فإن تركيز الحيوانات المنوية الذي يقل عن 16 مليون حيوان منوي لكل مليلتر من المني، أو وجود أقل من 39 مليون حيوان منوي في القذفة الواحدة، يقع دون الحدود المرجعية الدنيا⁶.
وأخيرًا، يجب أن تُظهر الحيوانات المنوية قدرة وظيفية وحركية كافية لاجتياز الجهاز التناسلي الأنثوي واختراق البويضة بنجاح. فإذا ضعفت حركة الحيوانات المنوية أو وظيفتها، يصبح الإخصاب أصعب بكثير أو مستحيلًا⁷. ويمكن أن ينتج عقم الرجال عن اضطرابات في أي نقطة من هذه السلسلة الإنجابية المعقدة، بدءًا من مشكلات إنتاج الحيوانات المنوية في الخصيتين وصولًا إلى مشكلات نقلها عبر الجهاز التناسلي الذكري.
وتشمل هذه الحالة طيفًا واسعًا من الاضطرابات متفاوتة الشدة. وتتراوح هذه الاضطرابات بين الغياب التام للحيوانات المنوية في القذفة، المعروف باسم انعدام النطاف، وانخفاض تركيز الحيوانات المنوية (قلة النطاف)، أو ضعف حركتها (وهن النطاف)، أو شذوذ شكلها (تشوه النطاف)⁸. وفي كثير من الحالات السريرية، يظهر عقم الرجال على هيئة مزيج من هذه الشذوذات، يُشار إليه مجتمعًا باسم متلازمة قلة النطاف ووهنها وتشوهها، وهي تمثل أصعب أشكال العقم بسبب العامل الذكري علاجًا.
وقد كشفت التطورات الحديثة في فهم عقم الرجال أن هذه الحالة كثيرًا ما تُعد مؤشرًا حيويًا على الحالة الصحية العامة للرجل⁹. إذ يُظهر الرجال المشخَّصون بالعقم في كثير من الأحيان معدلات أعلى من أمراض القلب والأوعية الدموية، والسكري، واضطرابات المناعة الذاتية، وأنواع معينة من السرطان مقارنةً بالرجال الخصبين. ويشير هذا الارتباط إلى أن عقم الرجال قد يعكس مشكلات صحية جهازية أوسع وليس مجرد خلل إنجابي منعزل، مما يؤكد أهمية التقييم الطبي الشامل والمراقبة الصحية طويلة الأمد للأفراد المصابين.
السياق السريري
يمثل تقييم عقم الرجال عنصرًا حاسمًا في طب الإنجاب الشامل، ويتطلب تقييمًا منهجيًا عندما يواجه الزوجان صعوبة في الإنجاب. ويُستطَب التقييم السريري عادةً عندما لا يتمكن الزوجان من تحقيق الحمل بعد سنة واحدة من الجماع المنتظم دون وقاية، وإن كان يمكن تقصير هذه المدة إلى ستة أشهر عندما يتجاوز عمر المرأة 35 عامًا أو عند وجود عوامل خطر محددة لدى الرجل¹.
معايير اختيار المرضى والاستطبابات السريرية
يشمل التقييم الأولي لعقم الرجال الرجالَ الذين يراجعون بسيناريوهات سريرية متنوعة توحي باحتمال وجود خلل إنجابي. وتشمل الاستطبابات الرئيسية الأزواج الذين لم يتمكنوا من تحقيق الحمل رغم الجماع المنتظم دون وقاية خلال المدة المناسبة بحسب عمر الشريكة وعوامل الخطر². ويستدعي الرجال الذين لديهم عوامل خطر معروفة تقييمًا أبكر، ومنهم من لديهم تاريخ من الخصية المعلقة، أو دوالي الخصية، أو جراحة سابقة في الجهاز البولي التناسلي، أو التعرض للعلاج الكيميائي أو الإشعاعي، أو حالات وراثية مرتبطة بالعقم.
ويمثل الخلل الجنسي استطبابًا مهمًا آخر لتقييم خصوبة الرجل، ولا سيما عندما يعاني الرجل من ضعف الانتصاب، أو سرعة القذف، أو انخفاض الرغبة الجنسية، أو اضطرابات القذف التي قد تعوق نجاح الحمل³. كما تستدعي نتائج الفحص البدني، مثل ضمور الخصية، أو غياب الأسهر، أو التثدي، أو غير ذلك من علامات الاضطرابات الهرمونية، إجراء تقييم شامل للخصوبة بغض النظر عن مدة محاولة الإنجاب.
وينبغي للرجال المصابين بحالات جهازية معروف تأثيرها في الخصوبة، ومنها داء السكري، واضطرابات المناعة الذاتية، ومرض الكلى المزمن، أو الذين يتناولون أدوية ذات سمية إنجابية محتملة، أن يخضعوا لتقييم الخصوبة عند التخطيط للإنجاب⁴. إضافةً إلى ذلك، قد يستفيد الرجال المعرضون مهنيًا أو بيئيًا للسموم الإنجابية، بما فيها المعادن الثقيلة أو المبيدات أو الحرارة المفرطة، من تقييم الخصوبة ومن المشورة بشأن استراتيجيات الحد من التعرض.
التقييم التشخيصي الشامل
يظل تحليل السائل المنوي حجر الأساس في تقييم عقم الرجال، ويجب إجراؤه وفقًا لإرشادات منظمة الصحة العالمية الصارمة لضمان الدقة وقابلية التكرار⁵. ويتطلب هذا الاختبار الأساسي عناية دقيقة بإجراءات الجمع، إذ يُطلب من المرضى الامتناع عن القذف لمدة 2-7 أيام قبل الجمع لتحسين جودة العينة. وينبغي الحصول على عينتين منفصلتين على الأقل، يفصل بينهما أسبوع واحد على الأقل ويُفضَّل شهر واحد، نظرًا للتباين المتأصل في معايير السائل المنوي الذي قد يتأثر بعوامل مثل المرض والإجهاد والأدوية وعوامل نمط الحياة.
ويقيّم تحليل السائل المنوي معايير حاسمة متعددة تقدم فهمًا لجوانب مختلفة من الوظيفة الإنجابية لدى الذكر. إذ يساعد تقييم الحجم على تحديد المشكلات المحتملة في وظيفة الغدد الملحقة أو انسداد القناة القاذفة، بينما قد يشير قياس الرقم الهيدروجيني (pH) إلى وجود عدوى أو عمليات التهابية أخرى⁶. ويقدم تركيز الحيوانات المنوية وعددها الإجمالي معلومات عن القدرة على تكوين النطاف، بينما يقيّم تقييمُ الحركة القدرةَ الوظيفية للحيوانات المنوية على الإخصاب. ويقيّم تحليل الشكل، ويُفضَّل أن يكون باستخدام معايير كروجر الصارمة، سلامةَ البنية التركيبية للحيوانات المنوية واحتمال نجاحها في الإخصاب.
وقد تُستطَب الفحوص المتقدمة للسائل المنوي في سيناريوهات سريرية محددة لتوفير معلومات تشخيصية إضافية. وقد اكتسب اختبار تجزؤ الحمض النووي (DNA) للحيوانات المنوية اعترافًا متزايدًا بوصفه أداة قيّمة لتقييم السلامة الوراثية للحيوانات المنوية، ولا سيما في حالات فقدان الحمل المتكرر أو فشل دورات تقنيات الإنجاب المساعد⁷. وينبغي النظر في اختبار الأجسام المضادة للحيوانات المنوية عند ملاحظة تراصّ الحيوانات المنوية أو عند حدوث وهن النطاف المعزول مع معايير طبيعية للحيوانات المنوية فيما عدا ذلك.
ويؤدي التقييم الهرموني دورًا حاسمًا في تقييم عقم الرجال، ولا سيما عندما يكشف تحليل السائل المنوي عن قلة النطاف أو انعدامها. وتشمل اللوحة الهرمونية القياسية مستويات الهرمون المنبه للجريب (FSH)، والهرمون الملوتن (LH)، والتستوستيرون الكلي، والبرولاكتين في المصل⁸. ويشير ارتفاع مستويات FSH عادةً إلى فشل خصوي أولي، بينما يشير انخفاض التستوستيرون مع ارتفاع LH إلى قصور الغدد التناسلية الأولي. وعلى العكس من ذلك، قد يشير انخفاض التستوستيرون مع مستويات طبيعية أو منخفضة من موجهات الغدد التناسلية إلى قصور الغدد التناسلية الثانوي الذي يتطلب مزيدًا من التقييم لخلل وظيفة الغدة النخامية أو الوطاء.
وقد أصبحت الاختبارات الجينية عنصرًا متزايد الأهمية في تقييم عقم الرجال، ولا سيما للرجال المصابين بقلة النطاف الشديدة (أقل من 5 ملايين حيوان منوي لكل مليلتر) أو انعدام النطاف. ويمكن لتحليل النمط النووي تحديد الشذوذات الصبغية مثل متلازمة كلاينفلتر، بينما يمكن لاختبار الحذف الدقيق في الكروموسوم Y (اختبار AZF) الكشف عن أسباب وراثية محددة لفشل تكوين النطاف⁹. ويُستطَب اختبار طفرات جين منظم موصلية التليف الكيسي عبر الغشاء (CFTR) للرجال المشتبه في إصابتهم بالغياب الخلقي الثنائي للأسهر أو بسمات أخرى توحي بالتليف الكيسي.
مناهج العلاج واستراتيجيات التدبير
يجب أن تكون استراتيجيات علاج عقم الرجال فردية بناءً على السبب الكامن، وشدة الحالة، والعوامل المتعلقة بالشريكة، وتفضيلات الزوجين فيما يخص تعقيد العلاج ودرجة تدخله. ويتبع النهج العلاجي عادةً تدرجًا من التدخلات الأقل توغلًا إلى الأكثر توغلًا، مع مراعاة دقيقة لمعدلات النجاح والمخاطر والفعالية من حيث التكلفة.
ويمثل العلاج الدوائي النهج من الخط الأول للعديد من أشكال عقم الرجال، ولا سيما تلك التي لها أسباب كامنة قابلة للتحديد والعلاج. ويمكن أن يكون العلاج الهرموني فعالًا للغاية لدى الرجال المصابين بقصور الغدد التناسلية ناقص موجهات الغدد التناسلية، إذ يؤدي العلاج بموجهات الغدد التناسلية أو إعطاء GnRH النبضي في كثير من الأحيان إلى استعادة تكوين النطاف وتحقيق معدلات حمل مماثلة لتلك الملاحظة لدى الأزواج الخصبين¹⁰. وقد أظهرت المكملات المضادة للأكسدة نتائج واعدة في علاج عقم الرجال المرتبط بالإجهاد التأكسدي، إذ أظهرت توليفات من فيتاميني C وE، والإنزيم المساعد Q10، ومضادات أكسدة أخرى تحسنًا في معايير الحيوانات المنوية ومعدلات الحمل في بعض الدراسات.
وتمثل تعديلات نمط الحياة عنصرًا مهمًا وغالبًا ما يُستخدم دون حده الأمثل في علاج عقم الرجال. إذ يمكن للإقلاع عن التدخين، والاعتدال في تناول الكحول، وتحسين الوزن، والحد من الإجهاد، وتجنب التعرض المفرط للحرارة أن تحسّن بشكل ملحوظ معايير الحيوانات المنوية ونتائج الخصوبة¹¹. وقد توفر المشورة الغذائية والمكملات بمغذيات دقيقة محددة، مثل الزنك والسيلينيوم والفولات، فوائد إضافية للرجال الذين ثبت لديهم نقص فيها.
وتؤدي التدخلات الجراحية دورًا حاسمًا في علاج أسباب تشريحية محددة لعقم الرجال. ولا يزال إصلاح دوالي الخصية من أكثر الإجراءات إجراءً لعلاج عقم الرجال، إذ أظهرت دراسات متعددة تحسنًا في معايير السائل المنوي ومعدلات الحمل بعد التصحيح الجراحي¹². وينبغي أن يستند قرار المضي في إصلاح دوالي الخصية إلى وجود دوالي خصية مجسوسة سريريًا، ومعايير غير طبيعية للسائل المنوي، وغياب عوامل أنثوية مهمة أخرى قد تحول دون الحمل الطبيعي.
وقد أحدثت تقنيات الاستخراج الجراحي للحيوانات المنوية ثورة في علاج انعدام النطاف الانسدادي وانعدام النطاف غير الانسدادي الشديد. إذ يمكن لإجراءات مثل شفط الحيوانات المنوية من البربخ عبر الجلد (PESA)، واستخراج الحيوانات المنوية من الخصية (TESE)، واستخراج الحيوانات المنوية من الخصية بالتشريح المجهري (micro-TESE) أن تنجح في استخراج الحيوانات المنوية لاستخدامها مع الحقن المجهري للحيوان المنوي داخل هيولى البويضة (ICSI)، حتى في حالات الفشل الشديد في تكوين النطاف¹³.
تقنيات الإنجاب المساعد
أحدثت تقنيات الإنجاب المساعد (ART) تحولًا في مشهد علاج عقم الرجال، إذ تمنح الأمل للأزواج الذين يعانون من عقم شديد بسبب العامل الذكري ولم تكن لديهم سابقًا خيارات علاجية. ويعتمد اختيار إجراءات الإنجاب المساعد المناسبة على شدة العقم بسبب العامل الذكري، والعوامل المتعلقة بالشريكة، واعتبارات سريرية أخرى.
ويمثل التلقيح داخل الرحم (IUI) أقل إجراءات الإنجاب المساعد توغلًا، وقد يكون مناسبًا للأزواج الذين يعانون من عقم خفيف بسبب العامل الذكري، ولا سيما عند دمجه مع فرط التنبيه المبيضي المتحكم فيه¹⁴. وتكون معدلات النجاح مع التلقيح داخل الرحم أعلى عمومًا عندما يتجاوز تركيز الحيوانات المنوية 10 ملايين حيوان منوي متحرك لكل مليلتر بعد المعالجة، في حين تنخفض معدلات الحمل بشكل ملحوظ مع ازدياد شدة العقم بسبب العامل الذكري.
ويمكن أن يكون الإخصاب في المختبر (IVF) مع التلقيح التقليدي فعالًا في حالات العقم المتوسط بسبب العامل الذكري، وإن كانت معدلات الإخصاب قد تنخفض مقارنةً بالحالات ذات المعايير الذكرية الطبيعية. وربما كان تطوير الحقن المجهري للحيوان المنوي داخل هيولى البويضة (ICSI) أهم تقدم في علاج عقم الرجال، إذ يتيح الإخصاب الناجح حتى مع معايير حيوانات منوية متدهورة بشدة¹⁵. ويتضمن الحقن المجهري حقن حيوان منوي واحد مباشرةً في هيولى بويضة ناضجة، متجاوزًا كثيرًا من الحواجز الطبيعية أمام الإخصاب.
النتائج المتوقعة والإنذار
يختلف إنذار عقم الرجال اختلافًا كبيرًا بحسب السبب الكامن، وشدة الحالة، والنهج العلاجي المختار. وغالبًا ما يكون الإنذار ممتازًا مع العلاج المناسب لدى الرجال الذين لديهم أسباب قابلة للعكس للعقم، مثل دوالي الخصية أو النقص الهرموني أو عوامل نمط الحياة. فعلى سبيل المثال، قد يحسّن إصلاح دوالي الخصية معايير السائل المنوي وفرصة الحمل التلقائي لدى الرجال المصابين بدوالي خصية سريرية ومعايير غير طبيعية للسائل المنوي، لكنه لا يفيد في دوالي الخصية تحت السريرية أو مع معايير السائل المنوي الطبيعية¹⁶.
ويمكن للعلاج الهرموني لقصور الغدد التناسلية ناقص موجهات الغدد التناسلية أن يحفّز تكوين النطاف لدى نحو 75% من الرجال (نحو 68-84% بحسب بدء الحالة قبل البلوغ أو بعده)، وإن كانت تركيزات الحيوانات المنوية تبقى منخفضة في كثير من الأحيان¹⁷. ومع ذلك، قد يتطلب العلاج 6-12 شهرًا أو أكثر لتحقيق أفضل النتائج، وقد يحتاج بعض الرجال إلى علاج مستمر للحفاظ على الخصوبة.
وقد أدى إدخال الحقن المجهري (ICSI) إلى تحسين النتائج بشكل كبير للأزواج الذين يعانون من عقم شديد بسبب العامل الذكري، إذ يتيح الإخصاب حتى عندما يجب استخراج الحيوانات المنوية جراحيًا، وإن كانت معدلات الإخصاب بالحيوانات المنوية الخصوية (ولا سيما في انعدام النطاف غير الانسدادي) أقل عمومًا منها بالحيوانات المنوية المقذوفة¹⁸. وتبلغ معدلات الحمل مع الحقن المجهري عادةً نحو 20-25% لكل دورة سحب بويضات، مع معدلات ولادة حية أقل نوعًا ما، ويتأثر النجاح بشدة بعوامل مثل عمر الشريكة، ومصدر الحيوانات المنوية، وعوامل خاصة بكل عيادة.
ويمثل الرجال المصابون بانعدام النطاف غير الانسدادي أصعب الحالات، إذ تتراوح معدلات استخراج الحيوانات المنوية بين 30-60% بحسب السبب الكامن والتقنية الجراحية المستخدمة¹⁹. وقد برزت تقنية micro-TESE بوصفها التقنية المفضلة لاستخراج الحيوانات المنوية في هذه الحالات، إذ توفر معدلات نجاح أعلى ومضاعفات أقل مقارنةً بإجراءات TESE التقليدية.
وقد أظهرت دراسات المتابعة طويلة الأمد أن عقم الرجال قد يكون مؤشرًا مبكرًا على مشكلات صحية مستقبلية، إذ يُظهر الرجال المصابون بالعقم مخاطر متزايدة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والسكري وأنواع معينة من السرطان²⁰. ويؤكد هذا الارتباط أهمية التقييم الصحي الشامل والمتابعة الطبية طويلة الأمد للرجال المشخَّصين بالعقم، بغض النظر عما إذا كان علاج الخصوبة ناجحًا أم لا.