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Também conhecido como
IBP, Incontinência após prostatectomia, IU pós-RP, Perda urinária após cirurgia de próstata, Incontinência urinária de esforço pós-prostatectomia
Definição
Incontinência Pós-Prostatectomia (IBP) refere-se ao vazamento involuntário de urina que ocorre como uma complicação após a prostatectomia radical, a remoção cirúrgica da próstata, normalmente realizada para o tratamento do câncer de próstata. Esta condição pode impactar significativamente a qualidade de vida do paciente, criando desafios higiênicos e sociais.¹ A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define incontinência urinária (IU) de forma mais ampla como qualquer perda involuntária de urina que seja demonstrável e problemática.¹ O mecanismo por trás do IBP envolve principalmente danos ao complexo do esfíncter urinário ou suas estruturas de suporte durante o procedimento cirúrgico. A próstata circunda a parte inicial da uretra e sua retirada pode afetar as estruturas responsáveis pela manutenção do controle urinário. Especificamente, o esfíncter uretral interno, localizado no colo da bexiga, e o rabdoesfíncter externo, um músculo voluntário, desempenham papéis cruciais na continência. A prostatectomia radical envolve inerentemente a remoção do esfíncter uretral proximal e pode levar à lesão ou disfunção do rabdoesfíncter externo restante ou de seu suprimento nervoso.¹ Consequentemente, o rabdoesfíncter torna-se a principal estrutura responsável pela manutenção da continência pós-cirurgia.¹ Os fatores que contribuem para a IBP incluem a extensão da dissecção cirúrgica, lesão potencial aos feixes neurovasculares que inervar o esfíncter e o desenvolvimento de fibrose pós-operatória ou cicatrizes que podem prejudicar a função do esfíncter.¹ Compreender o IBP envolve reconhecer que é uma condição iatrogênica, o que significa que resulta diretamente do tratamento médico.²
Contexto clínico
A incontinência pós-prostatectomia é uma condição encontrada clinicamente depois que um paciente é submetido à prostatectomia radical, um tratamento comum para câncer de próstata localizado. A principal indicação para abordar o IBP surge quando um paciente apresenta perdas urinárias incômodas que afetam negativamente suas atividades diárias, interações sociais e bem-estar geral.¹ A gravidade do IBP pode variar desde gotejamento ocasional de urina com atividades extenuantes (incontinência urinária de esforço) até perdas mais contínuas. A seleção do paciente para tratamento depende da gravidade e do tipo de incontinência, do grau de incômodo para o paciente, do tempo decorrido desde a cirurgia e da saúde geral e das preferências do paciente.¹˒²
A avaliação geralmente começa com um histórico médico completo, exame físico e exame de urina para descartar infecção. Diários miccionais e questionários padronizados são frequentemente usados para quantificar o vazamento e seu impacto.¹˒² Por exemplo, as diretrizes da American Urological Association (AUA) recomendam que os médicos avaliem os pacientes com incontinência após o tratamento da próstata com história, exame físico e modalidades diagnósticas apropriadas para categorizar o tipo e a gravidade da incontinência e o grau de incômodo.² Antes da intervenção cirúrgica para incontinência urinária de esforço, a incontinência urinária de esforço deve ser ser confirmado por história, exame físico ou testes auxiliares, e cistouretroscopia deve ser realizada para avaliar patologia da uretra e da bexiga.² O teste urodinâmico pode ser realizado nos casos em que possa facilitar o diagnóstico ou aconselhamento.²
O tratamento conservador é normalmente a primeira linha de abordagem, especialmente no período pós-operatório imediato. Isso inclui exercícios para os músculos do assoalho pélvico (PFME), também conhecidos como exercícios de Kegel, que visam fortalecer o esfíncter uretral externo e os músculos do assoalho pélvico.¹˒² Modificações no estilo de vida, como controlar a ingestão de líquidos e evitar irritantes da bexiga, também podem ser aconselhadas. A farmacoterapia, incluindo medicamentos antimuscarínicos para sintomas de bexiga hiperativa que podem coexistir com incontinência de esforço, ou duloxetina (off-label em algumas regiões) para incontinência de esforço, tem funções limitadas e específicas.¹
Se as medidas conservadoras não proporcionarem alívio adequado, serão consideradas intervenções cirúrgicas. As diretrizes da AUA sugerem que a cirurgia pode ser oferecida seis meses após a prostatectomia se a incontinência não estiver melhorando, e deve ser oferecida um ano se a incontinência de esforço incômoda persistir apesar da terapia conservadora.² As opções cirúrgicas incluem a implantação de um esfíncter urinário artificial (AUS), que é considerado o padrão ouro para IBP moderado a grave.¹˒² O AUS é um dispositivo com um manguito inflável colocado ao redor da uretra, uma bomba implantada no escroto e um balão regulador de pressão. Slings masculinos são outra opção cirúrgica, geralmente indicada para incontinência de esforço leve a moderada.¹˒² Dispositivos de balão ajustáveis também podem ser oferecidos a pacientes não irradiados com incontinência urinária de esforço leve a grave.² Agentes de volume uretral, que envolvem a injeção de material ao redor da uretra para aumentar a resistência, também são uma opção, embora sua eficácia seja geralmente menor e muitas vezes temporária, sendo a cura raro.¹˒²
Os resultados esperados variam dependendo do tratamento escolhido, dos fatores do paciente e da experiência do cirurgião. Com o TMAP, muitos pacientes apresentam melhora ao longo de vários meses; as taxas de continência podem ser de até 70% (sem uso de absorventes) 12 meses após a PR, e aumentar para 90% se uma almofada de segurança for considerada aceitável.¹ Tratamentos cirúrgicos como a implantação de AUS podem atingir altas taxas de continência social, embora os pacientes devam ser aconselhados sobre possíveis complicações e a probabilidade de necessidade de revisões ao longo do tempo.² É crucial que os médicos informem os pacientes submetidos à próstata localizada. tratamento do câncer de todos os fatores conhecidos que podem afetar a continência e que a incontinência é esperada em curto prazo, geralmente melhorando até perto do valor inicial 12 meses após a cirurgia, mas pode persistir e exigir tratamento.²