Priapismo (de Bajo Flujo / Isquémico)

Priapismo isquémico: descripción general y tratamiento

El priapismo isquémico es una urgencia urológica que requiere un diagnóstico y un tratamiento rápidos para prevenir complicaciones a largo plazo, sobre todo la disfunción eréctil.¹˒² Puede presentarse en varones de cualquier edad, incluidos los niños, en particular los que padecen anemia de células falciformes, que es el diagnóstico asociado más frecuente en los casos pediátricos.¹˒²

Presentación clínica

Los pacientes suelen presentar una erección dolorosa y rígida que dura más de cuatro horas y que no guarda relación con la estimulación sexual.¹ El cuerpo del pene está firme, pero el glande suele estar blando y no afectado.²

Etiología

Las causas del priapismo isquémico son diversas y pueden incluir:²

• Trastornos sanguíneos: Anemia de células falciformes (la causa más frecuente en niños), leucemia, talasemia, mieloma múltiple.

• Medicamentos con receta: Ciertos antidepresivos (p. ej., trazodona), antipsicóticos, alfabloqueantes, medicamentos para la disfunción eréctil (especialmente inyecciones intracavernosas como alprostadil, papaverina y fentolamina), anticoagulantes y algunos medicamentos para el TDAH.

• Consumo de sustancias: Alcohol, cocaína, marihuana y otras drogas ilegales.

• Traumatismos: Aunque son una causa menos frecuente de priapismo isquémico que de priapismo de alto flujo, los traumatismos pélvicos o perineales pueden ser en ocasiones un factor.

• Otras afecciones: Trastornos metabólicos (p. ej., gota, amiloidosis), trastornos neurógenos (p. ej., lesión de la médula espinal) y cánceres que afectan al pene.

Fisiopatología

El priapismo isquémico es un trastorno del flujo venoso de salida o de estasis.² El fallo de los mecanismos de detumescencia hace que la sangre desoxigenada quede atrapada en los cuerpos cavernosos. Esto da lugar a un síndrome compartimental con hipoxia, hipercapnia y acidosis crecientes en el tejido cavernoso. Si se prolonga (normalmente más allá de 4-6 horas), este entorno isquémico provoca necrosis del músculo liso, fibrosis y, en última instancia, disfunción eréctil.² El daño tisular microscópico puede comenzar alrededor de las 6 horas, con cambios estructurales permanentes a partir de las 12 horas, y un daño celular significativo y formación de trombos después de 24-36 horas.²

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la anamnesis y la exploración física.² Los pasos diagnósticos clave incluyen:

• Anamnesis: Duración de la erección, presencia de dolor, antecedentes de episodios similares (priapismo intermitente), afecciones médicas subyacentes (p. ej., anemia de células falciformes), uso de medicamentos y consumo de drogas ilegales.

• Exploración física: Evaluación de la rigidez del pene (cuerpos cavernosos rígidos, glande blando) y de signos de traumatismo u otras afecciones subyacentes.

• Gasometría de la sangre cavernosa: Es fundamental para diferenciar el priapismo isquémico del no isquémico. En el priapismo isquémico, los valores de la gasometría suelen mostrar hipoxia (pO₂ < 30 mmHg), hipercapnia (pCO₂ > 60 mmHg) y acidosis (pH < 7,25).²

• Pruebas de laboratorio: Según la sospecha clínica, pueden estar indicados un hemograma completo, un recuento de reticulocitos, una electroforesis de hemoglobina (si se sospecha anemia de células falciformes) y un análisis toxicológico.²

• Ecografía Doppler del pene: Puede utilizarse para evaluar el flujo sanguíneo cavernoso. En el priapismo isquémico, el flujo arterial de entrada suele estar ausente o ser mínimo.²

Tratamiento/manejo

El objetivo principal del tratamiento es la detumescencia inmediata para restablecer el flujo sanguíneo normal y prevenir la fibrosis de los cuerpos cavernosos y la disfunción eréctil.² El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las 4-6 horas siguientes al inicio.

• Medidas conservadoras iniciales (a menudo insuficientes por sí solas): Se han utilizado medicamentos orales como la terbutalina o la pseudoefedrina, pero por lo general no se recomiendan como único tratamiento de primera línea debido a su eficacia limitada.²

• Aspiración e irrigación: La aspiración de los cuerpos cavernosos (extracción de sangre de los cuerpos cavernosos) suele ser el primer paso invasivo. Puede ir seguida de irrigación con solución salina fisiológica.²

• Inyección intracavernosa de simpaticomiméticos: Si la aspiración por sí sola no tiene éxito, el siguiente paso es la inyección de un agente simpaticomimético (p. ej., fenilefrina) en los cuerpos cavernosos. Se prefiere la fenilefrina por su actividad agonista adrenérgica alfa-1 relativamente selectiva, que minimiza los efectos secundarios cardiovasculares. Provoca la contracción del músculo liso cavernoso, lo que facilita el flujo venoso de salida.² Pueden ser necesarias varias inyecciones.

• Procedimientos quirúrgicos de derivación (shunt): Si las medidas conservadoras y las inyecciones de simpaticomiméticos fracasan, o si el priapismo se ha prolongado (p. ej., >24-36 horas), es necesaria una intervención quirúrgica para crear una derivación o fístula que desvíe la sangre de los cuerpos cavernosos. Existen diversas técnicas de derivación (p. ej., Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab, derivación en T, descompresión penoescrotal).² La elección de la derivación depende de la experiencia del cirujano y de la situación clínica.

Resultados esperados y complicaciones

El tratamiento rápido (en un plazo de 4-12 horas) suele conducir a un buen pronóstico de recuperación de la función eréctil.² Sin embargo, cuanto mayor es la duración del priapismo isquémico, mayor es el riesgo de disfunción eréctil permanente. Si el priapismo dura más de 36-48 horas, la probabilidad de disfunción eréctil grave es muy alta y supera el 90%.² Otras complicaciones pueden incluir fibrosis peniana, acortamiento del pene y dolor.²

Criterios de selección de pacientes

Todos los pacientes que presenten una erección de más de 4 horas de duración, no relacionada con la estimulación sexual y dolorosa, deben ser evaluados para descartar un priapismo isquémico.²