Priapismo (Baixo Fluxo/Isquêmico)

Priapismo isquêmico: visão geral e manejo

O priapismo isquêmico é uma emergência urológica que requer diagnóstico e tratamento imediatos para prevenir complicações a longo prazo, principalmente a disfunção erétil.¹˒² Pode ocorrer em indivíduos do sexo masculino de qualquer idade, incluindo crianças, particularmente aquelas com doença falciforme, que é o diagnóstico associado mais comum nos casos pediátricos.¹˒²

Apresentação clínica

Os pacientes normalmente apresentam uma ereção dolorosa e rígida com duração superior a quatro horas, sem relação com estimulação sexual.¹ O corpo do pênis fica firme, mas a glande geralmente está mole e não acometida.²

Etiologia

As causas do priapismo isquêmico são diversas e podem incluir:²

• Distúrbios sanguíneos: doença falciforme (mais comum em crianças), leucemia, talassemia, mieloma múltiplo.

• Medicamentos prescritos: certos antidepressivos (por exemplo, trazodona), antipsicóticos, alfabloqueadores, medicamentos para disfunção erétil (especialmente injeções intracavernosas como alprostadil, papaverina, fentolamina), anticoagulantes e alguns medicamentos para TDAH.

• Uso de substâncias: álcool, cocaína, maconha e outras drogas ilícitas.

• Trauma: embora seja menos comum no priapismo isquêmico do que no de alto fluxo, o trauma pélvico ou perineal pode às vezes ser um fator.

• Outras condições: distúrbios metabólicos (por exemplo, gota, amiloidose), distúrbios neurogênicos (por exemplo, lesão da medula espinhal) e cânceres que envolvem o pênis.

Fisiopatologia

O priapismo isquêmico é um distúrbio do efluxo venoso ou de estase.² A falha dos mecanismos de detumescência leva ao aprisionamento de sangue desoxigenado nos corpos cavernosos. Isso resulta em uma síndrome compartimental com hipóxia, hipercapnia e acidose crescentes no tecido cavernoso. Se prolongado (normalmente além de 4-6 horas), esse ambiente isquêmico leva à necrose do músculo liso, à fibrose e, por fim, à disfunção erétil.² Danos teciduais microscópicos podem começar por volta de 6 horas, com alterações estruturais permanentes a partir de 12 horas e danos celulares significativos e formação de trombos após 24-36 horas.²

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico, baseado na anamnese e no exame físico.² As principais etapas diagnósticas incluem:

• Anamnese: duração da ereção, presença de dor, histórico de episódios semelhantes (priapismo intermitente), condições médicas subjacentes (por exemplo, doença falciforme), uso de medicamentos e uso de drogas ilícitas.

• Exame físico: avaliação da rigidez peniana (corpos cavernosos rígidos, glande mole) e de sinais de trauma ou de outras condições subjacentes.

• Gasometria do sangue cavernoso: é crucial para diferenciar o priapismo isquêmico do não isquêmico. No priapismo isquêmico, os valores da gasometria normalmente mostram hipóxia (pO₂ < 30 mmHg), hipercapnia (pCO₂ > 60 mmHg) e acidose (pH < 7,25).²

• Exames laboratoriais: hemograma completo, contagem de reticulócitos, eletroforese de hemoglobina (se houver suspeita de doença falciforme) e triagem toxicológica podem ser indicados com base na suspeita clínica.²

• Ultrassonografia Doppler peniana: pode ser usada para avaliar o fluxo sanguíneo cavernoso. No priapismo isquêmico, o influxo arterial normalmente está ausente ou é mínimo.²

Tratamento/manejo

O objetivo principal do tratamento é a detumescência imediata para restaurar o fluxo sanguíneo normal e prevenir a fibrose dos corpos cavernosos e a disfunção erétil.² O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, idealmente dentro de 4-6 horas após o início.

• Medidas conservadoras iniciais (muitas vezes insuficientes isoladamente): medicamentos orais como terbutalina ou pseudoefedrina têm sido usados, mas geralmente não são recomendados como terapia única de primeira linha devido à eficácia limitada.²

• Aspiração e irrigação: a aspiração dos corpos cavernosos (retirada de sangue dos corpos cavernosos) costuma ser a primeira etapa invasiva. Ela pode ser seguida de irrigação com soro fisiológico.²

• Injeção intracavernosa de simpaticomimético: se a aspiração isolada não tiver sucesso, a próxima etapa é a injeção de um agente simpaticomimético (por exemplo, fenilefrina) nos corpos cavernosos. A fenilefrina é preferida devido à sua atividade agonista adrenérgica alfa-1 relativamente seletiva, que minimiza os efeitos colaterais cardiovasculares. Ela causa a contração do músculo liso cavernoso, facilitando o efluxo venoso.² Podem ser necessárias múltiplas injeções.

• Procedimentos cirúrgicos de derivação (shunt): se as medidas conservadoras e as injeções de simpaticomiméticos falharem, ou se o priapismo tiver sido prolongado (por exemplo, >24-36 horas), é necessária uma intervenção cirúrgica para criar um shunt ou fístula que desvie o sangue dos corpos cavernosos. Existem várias técnicas de shunt (por exemplo, Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab, T-shunt, descompressão penoescrotal).² A escolha do shunt depende da experiência do cirurgião e da situação clínica.

Resultados esperados e complicações

O tratamento imediato (dentro de 4-12 horas) geralmente leva a um bom prognóstico para a recuperação da função erétil.² No entanto, quanto maior a duração do priapismo isquêmico, maior o risco de disfunção erétil permanente. Se o priapismo durar mais de 36-48 horas, a probabilidade de disfunção erétil grave é muito alta, superior a 90%.² Outras complicações podem incluir fibrose peniana, encurtamento peniano e dor.²

Critérios de seleção de pacientes

Todos os pacientes que apresentam uma ereção com duração superior a 4 horas, sem relação com estimulação sexual e dolorosa, devem ser avaliados quanto a priapismo isquêmico.²