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También conocido como
Rabdoesfínter, Esfínter uretral externo, Esfínter uretral (pars urethrae), M. sphincter urethrae externus (latín), Esfínter uretral esquelético, Esfínter uretral voluntario, Esfínter uretral estriado
Definición
El esfínter externo, también conocido como esfínter uretral externo (EUS) o rabdoesfínter, es un anillo de músculo esquelético estriado que proporciona el control voluntario de la micción.1 Situado en el espacio perineal profundo, este esfínter rodea la uretra y actúa como mecanismo esfinteriano secundario para regular el flujo de orina a través de la uretra.2 El esfínter externo está compuesto principalmente por fibras de músculo esquelético estriado bajo control voluntario a través del nervio pudendo, que se origina en las raíces nerviosas S2 a S4.3
En los varones, el esfínter externo se sitúa a la altura de la uretra membranosa, con fibras musculares inferiores a la porción caudal de la próstata que forman una disposición circular.4 Las fibras externas se originan en la unión de las ramas inferiores del pubis y del isquion, y el esfínter se sitúa en el hiato urogenital del diafragma pélvico.4
En las mujeres, el esfínter externo es más complejo e intrincado, y se denomina con más propiedad esfínter urogenital.5 Consta de tres componentes: (1) el verdadero esfínter anular que rodea la uretra (esfínter uretral), (2) una porción que pasa por delante de la uretra y se inserta en las ramas isquiáticas (músculo compresor de la uretra) y (3) una porción que rodea tanto la uretra como la vagina (esfínter uretrovaginal).5 Esta estructura se compone de una mucosa interna con revestimiento urotelial, una submucosa esponjosa productora de moco, una capa de músculo liso y una vaina externa de tejido conjuntivo fibroelástico.6
Al contraerse, el esfínter externo estrecha la uretra e impide el paso de la orina.1 Este mecanismo de control voluntario es esencial para mantener la continencia urinaria, sobre todo durante actividades que aumentan la presión intraabdominal, como toser, estornudar o realizar esfuerzos físicos.7 La disfunción del esfínter externo puede provocar diversas formas de incontinencia urinaria, de las cuales la incontinencia de esfuerzo es la manifestación más frecuente.8
Contexto clínico
El esfínter externo desempeña un papel crucial en la continencia urinaria y tiene relevancia clínica en diversas afecciones urológicas.1 El mal funcionamiento del esfínter uretral externo puede provocar trastornos del tracto urinario inferior, que con mayor frecuencia se presentan como algún tipo de incontinencia urinaria.2
La incontinencia urinaria de esfuerzo, caracterizada por la pérdida involuntaria de orina durante actividades que aumentan la presión intraabdominal (como toser, estornudar o realizar esfuerzos físicos), se asocia a menudo con el debilitamiento o la disfunción del esfínter externo.3 Esta afección es aproximadamente dos veces más prevalente en mujeres que en hombres, y sus factores de riesgo incluyen el envejecimiento, la disminución de la movilidad, la predisposición genética, el parto vaginal, el daño de la musculatura del suelo pélvico, el prolapso de órganos pélvicos, la neuropatía, la diabetes, los cambios hormonales, la obesidad y la menopausia.4
En las mujeres, el parto vaginal puede causar daños anatómicos en los ligamentos, el soporte fascial y la musculatura del suelo pélvico, incluido el esfínter externo.5 El nervio pudendo, que inerva el esfínter externo, es especialmente vulnerable a las lesiones durante el parto vaginal, ya que discurre entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso.6 Esta lesión nerviosa puede comprometer el control voluntario del esfínter externo y contribuir a la incontinencia urinaria.
En los hombres, la incontinencia de esfuerzo es menos frecuente, pero puede aparecer tras una cirugía de próstata, en particular tras una prostatectomía radical por cáncer de próstata.7 La lesión del esfínter externo durante la cirugía puede provocar distintos grados de incontinencia urinaria, con una repercusión significativa en la calidad de vida.
Los enfoques terapéuticos de la disfunción del esfínter externo dependen de la gravedad y de la causa subyacente. El tratamiento conservador incluye los ejercicios del suelo pélvico (como los ejercicios de Kegel), que pueden ser eficaces para fortalecer el esfínter externo y mejorar el control urinario.8 En los casos más graves pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas, como la implantación de un esfínter urinario artificial (AUS).9 El AUS es un dispositivo que incluye un balón regulador de presión, un manguito uretral y una bomba, que funcionan conjuntamente para imitar la función del esfínter natural y proporcionar un control mecánico del flujo urinario.10 Esta intervención ha mostrado altas tasas de éxito, y algunos estudios han notificado una mejoría de la continencia superior al 90%.10
Además, la disinergia detrusor-esfinteriana, una afección caracterizada por la falta de coordinación entre las contracciones del músculo detrusor y un cierre inadecuado del esfínter uretral, puede producirse debido a lesiones o disfunción de la médula espinal suprasacra.11 Esta afección se asocia con frecuencia a lesiones medulares, esclerosis múltiple y espina bífida, y puede tratarse con medicamentos, inyecciones de toxina botulínica, autosondaje intermitente o neuromodulación sacra.11