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También conocido como
Disinergia detrusor-esfínter (DSD), disinergia vesicoesfinteriana, disinergia del detrusor y del esfínter externo (DESD), hiperactividad neurogénica del detrusor (NDO), descoordinación vesicoesfinteriana, disinergia detrusor-esfínter estriado
Definición
La disinergia detrusor-esfínter (DSD) es una afección urológica caracterizada por la falta de coordinación entre el músculo detrusor de la vejiga y el esfínter uretral externo durante la micción.1 Esta disfunción se produce cuando el músculo detrusor se contrae contra un cuello vesical cerrado debido a la contracción involuntaria del esfínter urinario.2 Desde el punto de vista fisiológico, la DSD representa probablemente una interrupción del tracto espinobulboespinal entre el centro pontino de la micción (PMC) y el núcleo de Onuf, lo que da lugar a presiones de cierre uretral elevadas durante una contracción del detrusor.1
Durante la micción normal, el músculo detrusor se contrae mientras que el esfínter uretral externo se relaja, permitiendo que la orina fluya libremente. Sin embargo, en la DSD se pierde esta coordinación, lo que provoca dificultad para vaciar la vejiga, un aumento de la presión vesical y retención urinaria.3 Las presiones sostenidas y elevadas del detrusor superiores a 40 cm de agua se han relacionado con hidronefrosis y deterioro renal.2 Esto indica un aumento de la presión de fuga del detrusor, una característica que se observa con frecuencia en la DSD, especialmente en el tipo continuo.2
Contexto clínico
La disinergia detrusor-esfínter se asocia con mayor frecuencia a afecciones neurológicas como lesiones medulares, esclerosis múltiple y espina bífida.2 Estas patologías neurológicas alteran las vías del sistema nervioso central que controlan el almacenamiento y vaciado de la orina, lo que conduce a la pérdida de coordinación entre el músculo detrusor y los esfínteres urinarios.1
La DSD se clasifica en tres tipos según el patrón de actividad del esfínter durante la contracción del detrusor:2
- Tipo 1: Aumento en crescendo de la actividad del esfínter que alcanza su punto máximo en el pico de la contracción del detrusor, seguido de la relajación del esfínter a medida que disminuye la presión del detrusor.
- Tipo 2: Contracciones esporádicas del esfínter externo a lo largo de toda la contracción del detrusor.
- Tipo 3: Oclusión completa del esfínter durante toda la duración de la contracción del detrusor.
El diagnóstico de la DSD se realiza mediante estudios urodinámicos con o sin fluoroscopia a través de electromiografía, cistouretrografía miccional o perfiles de presión uretral.1 Según la experiencia del autor, es recomendable realizar un seguimiento de los hallazgos significativos de DSD en la urodinámica mediante cistoscopia para descartar la posibilidad de una estenosis uretral subyacente que pueda confundir los hallazgos urodinámicos.1
Los pacientes con DSD pueden tener riesgo de sufrir disreflexia autonómica, infecciones recurrentes del tracto urinario o afectación del tracto superior si el cuadro no se controla y trata adecuadamente.1 Se ha sugerido una asociación entre la DSD y la disreflexia autonómica, aunque documentar este vínculo ha resultado difícil debido a la falta de criterios diagnósticos estandarizados para ambas afecciones.2
Las opciones de tratamiento para la DSD incluyen:
- Tratamiento conservador: El autosondaje intermitente limpio (CISC) combinado con antimuscarínicos es el tratamiento más eficaz y utilizado con mayor frecuencia para la DSD.2 Esta modalidad permite el drenaje y vaciado de la vejiga, incluso en presencia de un esfínter disinérgico, mientras que la terapia antimuscarínica reduce la presión del detrusor y minimiza las contracciones.2
- Farmacoterapia: Los alfabloqueantes como la tamsulosina han reducido eficazmente los volúmenes residuales posmiccionales y han aumentado los volúmenes miccionados.2 Otros medicamentos incluyen baclofeno (especialmente cuando se administra por vía intratecal), benzodiacepinas y dantroleno sódico, aunque actualmente ninguno de ellos se recomienda como tratamiento estándar.2
- Inyecciones de toxina botulínica: La toxina botulínica administrada directamente en el músculo del esfínter mediante cistoscopia o ecografía transperineal ha demostrado eficacia cuando otros tratamientos no resultan efectivos, con duraciones documentadas que oscilan entre 2 y 13 meses.2 La técnica consiste en inyectar 100 unidades de toxina botulínica A en la porción dorsal del músculo del esfínter en posiciones específicas.2
- Intervenciones quirúrgicas: La esfinterotomía externa, que implica la destrucción terapéutica del esfínter externo, ha sido históricamente el tratamiento estándar.2 También se han utilizado stents uretrales como alternativa a la esfinterotomía, con la ventaja de ser potencialmente reversibles.1
- Neuromodulación sacra: Este enfoque puede resultar potencialmente muy beneficioso en el tratamiento de la DSD, aunque se carece de estudios aleatorizados y a largo plazo que confirmen su eficacia.2 La neuromodulación sacra parece mejorar la función vesical al reducir las presiones miccionales medias del detrusor y prevenir el desarrollo de DSD en modelos animales experimentales específicos de lesión medular (SCI).2
En los casos en que los pacientes no pueden realizarse el autosondaje, es aconsejable el uso de sondas permanentes, en particular las sondas suprapúbicas.2