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También conocido como
Cabestrillo transobturador masculino, cabestrillo TOT, cabestrillo suburetral masculino, cinta transobturadora, TOT masculino, cabestrillo suburetral transobturador, cabestrillo uretral masculino (abordaje transobturador), Honda avanzada, Honda AdVance XP, Honda virtud masculina, I-STOP TOMS, Argos-T, ATOMS (Sistema Masculino Transobturador Ajustable)
Definición
Un cabestrillo transobturador masculino es un dispositivo quirúrgico mínimamente invasivo diseñado para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina (SUI), particularmente después de una cirugía de próstata1. El dispositivo consta de una malla o cinta sintética que se coloca a través del agujero obturador para brindar soporte a la uretra bulbar2. El cabestrillo actúa como una hamaca debajo de la uretra, ejerciendo compresión sobre la uretra bulbosa y reposicionando la uretra proximal3. Este mecanismo ayuda en la coaptación uretral, frenando eficazmente la pérdida de orina al alinear el complejo del esfínter uretral y mejorar la continencia4.
El abordaje transobturador implica pasar los brazos del cabestrillo a través del agujero obturador, una abertura triangular en el hueso pélvico, en lugar de a través del espacio retropúbico5. Esta técnica quirúrgica requiere realizar una incisión perineal para acceder a la uretra bulbar, seguida de la creación de caminos para los brazos del cabestrillo a través del agujero obturador utilizando trócares especializados6. Luego se ancla el cabestrillo a la uretra ventral y se tensa adecuadamente para elevar la uretra y restaurar la continencia7.
Los cabestrillos masculinos transobturadores modernos se pueden clasificar en tipos ajustables o no ajustables8. Los cabestrillos no ajustables proporcionan compresión fija, mientras que los cabestrillos ajustables permiten modificar la tensión posoperatoria para optimizar los resultados de continencia9. Estos dispositivos no solo proporcionan compresión directa de la uretra bulbar sino que también permiten la reubicación uretral proximal realineando el complejo del esfínter móvil para proporcionar una mayor coaptación del complejo del esfínter uretral10.
Los estudios clínicos han demostrado que los cabestrillos transobturadores masculinos pueden mejorar significativamente la presión de cierre uretral y la longitud membranosa de la uretra, con tasas de curación (definidas como sin uso de almohadillas) de aproximadamente el 40 % y tasas de mejora (reducidas a 1 o 2 almohadillas por día) de aproximadamente el 30 %11. El procedimiento es generalmente bien tolerado por los pacientes, con altas tasas de satisfacción reportadas en los ensayos clínicos12.
Contexto clínico
El cabestrillo transobturador masculino se utiliza principalmente en el tratamiento clínico de la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina (SUI), particularmente después de una prostatectomía radical1. Aproximadamente entre el 5% y el 10% de los hombres de 65 años o más experimentan algún tipo de incontinencia urinaria, y hasta el 60% de los hombres experimentan algún grado de incontinencia urinaria después de una prostatectomía2-3. Cuando los enfoques de tratamiento conservador, como modificaciones del estilo de vida, fisioterapia del suelo pélvico, reentrenamiento de la vejiga y medicamentos, resultan ineficaces, se consideran opciones quirúrgicas como el cabestrillo transobturador masculino4.
Criterios de selección de pacientes
El candidato ideal para un cabestrillo transobturador masculino es un hombre con pérdida de orina de leve a moderada, caracterizada por usar de 0 a 2 toallas sanitarias por día o tener un peso total de las toallas sanitarias de menos de 500 gramos en 24 horas5. Algunos expertos han sugerido un peso de la almohadilla de orina de 24 horas de 150 gramos o menos como indicación límite para la colocación de un cabestrillo uretral6. El procedimiento es más adecuado para pacientes que no han respondido adecuadamente al tratamiento conservador pero que aún presentan cierto grado de función residual del esfínter voluntario7-8.
La selección de pacientes es fundamental para obtener resultados óptimos. El cabestrillo transobturador masculino generalmente no se recomienda para pacientes con incontinencia grave (que usan más de 3 toallas sanitarias al día o que tienen un peso de toalla sanitaria superior a 500 g/24 h), ya que estos pacientes pueden beneficiarse más de un esfínter urinario artificial9. Además, los pacientes deben poder generar suficiente presión en la vejiga para superar la resistencia uretral producida por el cabestrillo10.
Si bien un historial de radioterapia pélvica no es una contraindicación absoluta para la colocación de un cabestrillo masculino, puede afectar los resultados y debe considerarse en el proceso de toma de decisiones11. Otras contraindicaciones relativas incluyen inestabilidad del detrusor, infección activa del tracto urinario, obstrucción de la salida de la vejiga, pequeña capacidad de la vejiga, estenosis uretrales recurrentes y altos volúmenes de orina residual posmiccional12.
Procedimiento quirúrgico
El procedimiento de cabestrillo transobturador masculino se realiza con el paciente en posición de litotomía dorsal13. Después de administrar antibióticos profilácticos, el campo quirúrgico se prepara y se cubre de forma estéril. Por lo general, se coloca un catéter permanente de 16 F para reducir el riesgo de perforación de la vejiga intraoperatoria14.
El procedimiento implica crear una incisión perineal vertical de 5 cm en la línea media centrada sobre la uretra bulbar media15. Se diseca con precisión el músculo bulboesponjoso para exponer la uretra ventral y se divide el cuerpo perineal o el tendón perineal central16. Se identifican los sitios de inserción de los trócares y se pasan los trócares a través del agujero obturador con especial atención para evitar lesiones a las estructuras circundantes17.
El cabestrillo se fija a los trócares y se pasa a través del agujero obturador en ambos lados18. Luego se ancla a la uretra ventral mediante suturas absorbibles, con la cara proximal colocada distal a la inserción del tendón perineal central19. Los brazos del cabestrillo se tensan para elevar la uretra adecuadamente y se recorta el exceso de material20. Se reaproxima el músculo bulboesponjoso para cubrir la uretra y el cuerpo del cabestrillo, y se cierran todas las incisiones21.
Resultados esperados
Después de la colocación del cabestrillo transobturador masculino, los pacientes suelen experimentar una mejora significativa en la continencia. Los estudios han informado tasas de curación (definidas como la ausencia del uso de toallas sanitarias) de aproximadamente el 40 % y tasas de mejora (reducidas a 1 o 2 toallas sanitarias por día) de aproximadamente el 30 %22. Se ha demostrado que el procedimiento mejora la presión de cierre uretral de una media de 13,2 cmH₂O a 86,4 cmH₂O y aumenta la longitud membranosa de la uretra de una media de 3 mm a 17,2 mm23.
La recuperación generalmente implica una estadía breve en el hospital, a menudo con el alta el mismo día24. Los pacientes pueden experimentar retención urinaria temporal que requiera cateterismo durante unos días debido a la hinchazón posoperatoria25. La mayoría de los pacientes pueden regresar a sus actividades diarias normales dentro de 2 a 6 semanas, con restricciones para levantar objetos pesados, hacer ejercicio extenuante y realizar actividad sexual según lo recomiende el cirujano26.
Las posibles complicaciones incluyen dificultad temporal para orinar, desarrollo o empeoramiento de la incontinencia urgente, infección del tracto urinario, infección de heridas, dolor (ingle, pélvico o durante las relaciones sexuales) y, en raras ocasiones, lesión de la vejiga, la uretra o los vasos sanguíneos27. El seguimiento a largo plazo es esencial para monitorear los resultados de la continencia y abordar cualquier complicación que pueda surgir28.