Técnicas de Enxerto (Peyronie)

As técnicas de enxerto são clinicamente indicadas para o tratamento cirúrgico da doença de Peyronie (DP) em populações específicas de pacientes, principalmente quando a doença se estabilizou (normalmente significando nenhuma alteração na deformidade ou dor por pelo menos 6 a 12 meses) e a curvatura peniana é significativa o suficiente para interferir nas relações sexuais ou causar sofrimento ao paciente.^1,4 A intervenção cirúrgica é geralmente considerada após o fracasso das terapias médicas conservadoras ou não são apropriados. O cenário mais comum para recomendar um procedimento de enxerto é quando o paciente apresenta uma curvatura peniana superior a 60 graus.^1,7,15 Nesses casos, técnicas de plicatura mais simples, que encurtam o lado convexo do pênis, podem levar a uma perda inaceitável do comprimento peniano, tornando o enxerto uma opção mais adequada para preservar o comprimento, incisando ou excisando a placa no lado côncavo e preenchendo o defeito.^7,18 Outra chave a indicação é a presença de deformidade em ampulheta, onde uma placa circunferencial causa estreitamento da haste peniana; o enxerto é necessário para liberar essa constrição e restaurar o perímetro peniano no segmento afetado.¹ Além disso, o enxerto pode ser escolhido para pacientes que já possuem um pênis subjetivamente curto, mesmo com menores graus de curvatura, para evitar qualquer encurtamento adicional que ocorreria com procedimentos de plicatura.¹

Os critérios de seleção dos pacientes são cruciais para resultados bem-sucedidos. Em primeiro lugar, os pacientes devem ter doença de Peyronie estável, pois operar durante a fase inflamatória ativa pode levar à recorrência da curvatura.^1,4 Em segundo lugar, e muito importante, os pacientes devem ter função erétil adequada, com e sem inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), muitas vezes documentados com um Índice de Dureza de Ereção (EHS) de 3 ou 4 (onde 4 é totalmente rígido ereção).^5,7 Isso ocorre porque os procedimentos de enxerto, que envolvem dissecção mais extensa do feixe neurovascular e da túnica albugínea em comparação com a plicatura, apresentam um risco intrínseco maior de disfunção erétil de novo ou agravamento da disfunção erétil pré-existente.^5,19 Portanto, se um paciente tiver curvatura significativa associada à DP e disfunção erétil concomitante que não responde à terapia médica, a abordagem cirúrgica preferida é normalmente a implantação de um prótese peniana, com ou sem manobras auxiliares de endireitamento, como incisão ou modelagem de placa, em vez de um procedimento de enxerto independente.^4,12 Os pacientes também devem ter expectativas realistas em relação aos resultados da cirurgia, entendendo que o objetivo é alcançar um pênis funcionalmente reto, mas pode ocorrer alguma curvatura residual, encurtamento peniano (embora minimizado em comparação com a plicatura) ou alterações na sensação.^7,13 Aconselhamento pré-operatório sobre esses resultados potenciais, incluindo o risco de curvatura recorrente (10–33% relatado em algumas séries) é essencial.^1,15

O procedimento cirúrgico para enxerto geralmente começa com uma circuncisão ou incisão subcoronal para desenluvar o pênis, proporcionando acesso à túnica albugínea e à placa de Peyronie.²⁰ O feixe neurovascular, que contém os nervos e vasos sanguíneos responsáveis pela sensação e pela ereção, é cuidadosamente mobilizado e protegido. Uma ereção artificial é então induzida no intraoperatório (por exemplo, por injeção de solução salina) para identificar com precisão o ponto de curvatura máxima e a extensão da placa.^1,20 Neste local, uma incisão transversal ou longitudinal (por exemplo, em forma de H, em forma de Y ou retangular) é feita na placa, ou uma excisão parcial da placa é realizada.^5,8 Esta manobra cria um defeito na túnica albuginea, permitindo que o pênis se endireite. O material de enxerto escolhido (que pode ser autólogo, como veia, derme, mucosa bucal ou túnica vaginal, ou não autólogo/alógeno/xenoenxerto, como pericárdio, submucosa do intestino delgado (SIS) ou lã de colágeno) é então adaptado ao tamanho e formato do defeito e meticulosamente suturado no lugar usando tecido fino, absorvível ou não absorvível. suturas.^5,14,21 A estanqueidade do fecho é muitas vezes confirmada com uma repetição da ereção artificial. Finalmente, a pele peniana é reaproximada e suturada.

Os resultados esperados incluem uma redução significativa na curvatura peniana, permitindo relações sexuais satisfatórias para a maioria dos pacientes. As taxas de sucesso para o endireitamento peniano geralmente variam de 70% a mais de 90% em várias séries, dependendo do material do enxerto, da técnica cirúrgica e da seleção do paciente.^7,15,21 No entanto, algum grau de encurtamento peniano, geralmente variando de 0,5 a 2 cm, ainda pode ocorrer apesar da natureza do procedimento que economiza comprimento, e isso deve ser discutido no pré-operatório.^7,13 Alterações sensoriais, como dormência ou hipersensibilidade da glande, também são possíveis, mas geralmente são temporários. O cronograma de recuperação normalmente envolve um período de abstinência da atividade sexual por 4 a 8 semanas para permitir uma cura adequada. Protocolos de reabilitação pós-operatória, que podem incluir exercícios de alongamento peniano, dispositivos de ereção a vácuo ou inibidores de PDE5 em baixas doses, são frequentemente recomendados para ajudar a prevenir a contratura do enxerto e otimizar os resultados.^1,13 A satisfação do paciente a longo prazo é geralmente alta quando a seleção apropriada do paciente, técnica cirúrgica meticulosa e aconselhamento pré-operatório abrangente são empregados.^7,21