Priapismo (Baixo Fluxo/Isquêmico)

Priapismo isquêmico: uma visão geral e tratamento

O priapismo isquêmico é uma emergência urológica que requer diagnóstico e tratamento imediatos para prevenir complicações a longo prazo, principalmente a disfunção erétil.¹˒² Pode ocorrer em homens de qualquer idade, incluindo crianças, especialmente aquelas com doença falciforme, que é o diagnóstico associado mais comum em casos pediátricos.¹˒²

Apresentação Clínica

Os pacientes normalmente apresentam uma ereção rígida e dolorosa que dura mais de quatro horas, não relacionada à estimulação sexual.¹ A haste peniana é firme, mas a glande geralmente é macia e não envolvida.²

Etiologia

As causas do priapismo isquêmico são diversas e podem incluir:²

• Doenças sanguíneas: Doença falciforme (mais comum em crianças), leucemia, talassemia, mieloma múltiplo.

• Medicamentos prescritos: Certos antidepressivos (por exemplo, trazodona), antipsicóticos, alfabloqueadores, medicamentos para disfunção erétil (especialmente injeções intracavernosas como alprostadil, papaverina, fentolamina), anticoagulantes e alguns medicamentos para TDAH.

• Uso de substâncias:Álcool, cocaína, maconha e outras drogas ilícitas.

• Trauma: Embora o priapismo isquêmico seja menos comum em comparação com o de alto fluxo, o trauma pélvico ou perineal às vezes pode ser um fator.

• Outras condições: Distúrbios metabólicos (por exemplo, gota, amiloidose), distúrbios neurogênicos (por exemplo, lesão da medula espinhal) e cânceres envolvendo o pênis.

Fisiopatologia

Priapismo isquêmico é um distúrbio do fluxo venoso ou estase.² A falha dos mecanismos de detumescência leva à retenção de sangue desoxigenado dentro dos corpos cavernosos. Isso resulta em uma síndrome compartimental com aumento de hipóxia, hipercapnia e acidose no tecido cavernoso. Se prolongado (normalmente além de 4-6 horas), esse ambiente isquêmico leva à necrose do músculo liso, fibrose e, por fim, à disfunção erétil.² O dano microscópico ao tecido pode começar por volta de 6 horas, com alterações estruturais permanentes começando após 12 horas, e danos celulares significativos e formação de trombos após 24-36 horas.²

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico, baseado na história e no exame físico.² As principais etapas do diagnóstico incluem:

• Histórico: Duração da ereção, presença de dor, histórico de episódios semelhantes (priapismo da gagueira), condições médicas subjacentes (por exemplo, doença falciforme), uso de medicamentos e uso de drogas ilícitas.

• Exame físico: Avaliação da rigidez peniana (corpos cavernosos rígidos, glande mole) e sinais de trauma ou outras condições subjacentes.

• Análise de gases sanguíneos cavernosos: Isso é crucial para diferenciar o priapismo isquêmico do não isquêmico. No priapismo isquêmico, os valores dos gases sanguíneos normalmente mostram hipóxia (pO₂ < 30 mmHg), hipercapnia (pCO₂ > 60 mmHg) e acidose (pH < 7,25).²

• Exames laboratoriais: Hemograma completo (CBC), contagem de reticulócitos, eletroforese de hemoglobina (se houver suspeita de doença falciforme) e exames toxicológicos podem ser indicados com base na suspeita clínica.²

• Ultrassonografia Doppler peniana: Pode ser usada para avaliar o fluxo sanguíneo cavernoso. No priapismo isquêmico, o influxo arterial geralmente é ausente ou mínimo.²

Tratamento/Gerenciamento

O objetivo principal do tratamento é a detumescência imediata para restaurar o fluxo sanguíneo normal e prevenir a fibrose corporal e a disfunção erétil.² O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, idealmente dentro de 4-6 horas após o início.

• Medidas conservadoras iniciais (muitas vezes insuficientes por si só): Medicamentos orais como terbutalina ou pseudoefedrina têm sido usados, mas geralmente não são recomendados como única terapia de primeira linha devido à eficácia limitada.²

• Aspiração e irrigação: A aspiração corporal (retirada de sangue dos corpos cavernosos) costuma ser o primeiro passo invasivo. Isto pode ser seguido por irrigação com solução salina normal.²

• Injeção simpaticomimética intracavernosa: Se a aspiração por si só não for bem-sucedida, a injeção de um agente simpaticomimético (por exemplo, fenilefrina) nos corpos cavernosos é o próximo passo. A fenilefrina é preferida devido à sua atividade agonista alfa-1 adrenérgica relativamente seletiva, minimizando os efeitos colaterais cardiovasculares. Causa contração do músculo liso cavernoso, facilitando o fluxo venoso.² Podem ser necessárias múltiplas injeções.

• Procedimentos de shunt cirúrgico: Se as medidas conservadoras e as injeções simpaticomiméticas falharem, ou se o priapismo tiver sido prolongado (por exemplo, >24-36 horas), a intervenção cirúrgica é necessária para criar um shunt ou fístula para desviar o sangue dos corpos cavernosos. Existem várias técnicas de shunt (por exemplo, Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab, shunt T, descompressão penoescrotal).² A escolha do shunt depende da experiência do cirurgião e da situação clínica.

Resultados esperados e resultados esperados Complicações

O tratamento imediato (dentro de 4-12 horas) geralmente leva a um bom prognóstico de recuperação da função erétil.² No entanto, quanto maior a duração do priapismo isquêmico, maior o risco de disfunção erétil permanente. Se o priapismo durar mais de 24-36 horas, a probabilidade de disfunção erétil grave é muito alta, potencialmente excedendo 90%.² Outras complicações podem incluir fibrose peniana, encurtamento peniano e dor.²

Critérios de seleção de pacientes

Todos os pacientes que apresentam uma ereção com duração superior a 4 horas, não relacionada à estimulação sexual e dolorosa, devem ser avaliados para priapismo isquêmico.²