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Também conhecido como
Fasceíte necrosante do períneo, Fasceíte necrosante genital, Fasceíte necrosante perineal, Gangrena estreptocócica do escroto, Gangrena idiopática do escroto, Doença de Fournier, Úlcera de Meleney (às vezes usada amplamente para infecções necrosantes, embora mais específica para um tipo de gangrena sinérgica), Celulite necrosante sinérgica do períneo.
Definição
A gangrena de Fournier é uma forma rara, porém de progressão rápida e potencialmente fatal, de fasciíte necrosante que afeta as regiões perineal, genital ou perianal. Caracteriza-se por uma infecção polimicrobiana que leva à trombose dos vasos sanguíneos subcutâneos, resultando em gangrena da pele e dos tecidos subcutâneos sobrejacentes. A infecção se dissemina ao longo dos planos fasciais, levando frequentemente a destruição tecidual extensa e sepse se não for tratada de forma imediata e agressiva. Embora possa ocorrer em pessoas sem outros problemas de saúde, é mais comumente observada em pacientes com condições imunocomprometedoras subjacentes, como diabetes mellitus. A condição foi descrita pela primeira vez por Jean Alfred Fournier, um venereologista francês, em 1883, inicialmente como uma gangrena idiopática do pênis e do escroto em homens jovens, mas hoje se sabe que, na maioria dos casos, tem causas identificáveis, frequentemente originadas de fontes anorretais, urogenitais ou cutâneas. O principal objetivo de reconhecer e definir a gangrena de Fournier é facilitar o diagnóstico precoce e o desbridamento cirúrgico imediato e agressivo, combinado com antibióticos de amplo espectro e cuidados de suporte, que são cruciais para melhorar os desfechos dos pacientes e reduzir a mortalidade. A infecção envolve uma ação sinérgica de bactérias aeróbias e anaeróbias, que produzem enzimas que causam destruição tecidual e prejudicam a irrigação sanguínea local, levando à necrose. A rápida disseminação da infecção, às vezes tão rápida quanto uma polegada por hora, ressalta a urgência da intervenção.
Contexto clínico
A gangrena de Fournier é uma fasciíte necrosante grave e de progressão rápida que afeta principalmente as regiões perineal, genital e perianal. É considerada uma emergência cirúrgica que exige intervenção imediata e agressiva. Clinicamente, a gangrena de Fournier é observada com frequência em pacientes com condições predisponentes, como diabetes mellitus (a comorbidade mais comum, presente em 20-70% dos casos), abuso crônico de álcool, imunossupressão (por exemplo, infecção pelo HIV, uso crônico de corticosteroides, quimioterapia), doença vascular periférica, obesidade e trauma ou infecção local.¹ A infecção normalmente se origina de uma fonte anorretal (por exemplo, abscesso perianal, fissura anal), de uma fonte urogenital (por exemplo, estenose uretral, infecção do trato urinário, cateter de demora) ou de uma fonte cutânea (por exemplo, infecção de pele, hidradenite supurativa, pequeno trauma na região perineal).¹
A seleção de pacientes para o tratamento agressivo é ampla, pois qualquer paciente que apresente sinais e sintomas sugestivos de gangrena de Fournier deve ser considerado para intervenção imediata. Esses sintomas podem incluir dor intensa e sensibilidade na área afetada (muitas vezes desproporcionais às alterações visíveis da pele), inchaço, eritema, crepitação (sensação de estalido devido a gás subcutâneo), febre, calafrios e sinais de toxicidade sistêmica, como taquicardia, hipotensão e alteração do estado mental.¹ O diagnóstico precoce é crucial, pois atrasos aumentam significativamente a morbidade e a mortalidade. A taxa de mortalidade da gangrena de Fournier continua alta, variando, segundo relatos, de 20% a 40%, e é maior quando o tratamento é tardio.¹
A base do manejo é o desbridamento cirúrgico precoce e agressivo de todo o tecido necrótico e infectado. Isso frequentemente exige várias cirurgias. O procedimento cirúrgico envolve a excisão ampla de toda a pele, tecido subcutâneo, fáscia e, às vezes, músculo não viáveis, estendendo-se até encontrar tecido saudável e com sangramento.¹ O comprometimento testicular é relativamente raro, devido à irrigação sanguínea própria dos testículos, e a orquiectomia geralmente não é necessária, a menos que os testículos estejam diretamente envolvidos no processo necrótico.¹ Em casos de comprometimento perineal extenso ou contaminação fecal, pode ser necessária uma colostomia de derivação ou um sistema de manejo fecal para proteger a ferida e facilitar a cicatrização.¹
Além do desbridamento cirúrgico, os pacientes necessitam de antibióticos intravenosos de amplo espectro, normalmente uma combinação que cubra organismos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. A terapia empírica frequentemente inclui um carbapenêmico ou piperacilina-tazobactam, clindamicina (para inibir a produção de toxinas) e vancomicina (para cobrir MRSA).¹ A antibioticoterapia é posteriormente ajustada com base nos resultados das culturas da ferida e do sangue. Se necessário, o suporte hemodinâmico com fluidos intravenosos e vasopressores, bem como a correção de distúrbios eletrolíticos e da hiperglicemia, também são componentes críticos do manejo.¹
Os resultados esperados dependem fortemente da rapidez do diagnóstico e da intervenção, da extensão da doença e das comorbidades subjacentes do paciente. Pacientes submetidos a desbridamento imediato e agressivo têm um prognóstico melhor. No entanto, mesmo com o tratamento ideal, a gangrena de Fournier pode levar a morbidade significativa, incluindo perda extensa de tecido que exige cirurgia reconstrutiva complexa (por exemplo, enxertos de pele, retalhos), dor crônica, disfunção sexual, incontinência fecal ou urinária e sofrimento psicológico.¹ O tempo de recuperação pode ser prolongado, envolvendo frequentemente vários procedimentos cirúrgicos, internações hospitalares prolongadas e cuidados de feridas a longo prazo. As taxas de sucesso, em termos de sobrevida, melhoraram com as técnicas cirúrgicas e os cuidados intensivos modernos, mas a condição continua sendo potencialmente fatal. O reconhecimento precoce e uma abordagem multidisciplinar envolvendo urologistas, cirurgiões gerais, cirurgiões plásticos, infectologistas e médicos intensivistas são essenciais para otimizar os resultados.¹