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Também conhecido como
Fasceíte necrosante do períneo, Fasceíte necrosante genital, Fasceíte necrosante perineal, Gangrena estreptocócica do escroto, Gangrena idiopática do escroto, Doença de Fournier, Úlcera de Meleney (às vezes usada amplamente para infecções necrosantes, embora mais específica para um tipo de gangrena sinérgica), Celulite necrosante sinérgica do períneo.
Definição
A gangrena de Fournier é uma forma rara, mas rapidamente progressiva e potencialmente fatal, de fasceíte necrosante que afeta as regiões perineal, genital ou perianal. É caracterizada por uma infecção polimicrobiana que leva à trombose dos vasos sanguíneos subcutâneos, resultando em gangrena da pele sobrejacente e dos tecidos subcutâneos. A infecção se espalha ao longo dos planos fasciais, muitas vezes levando à destruição generalizada dos tecidos e à sepse, se não for tratada rápida e agressivamente. Embora possa ocorrer em indivíduos saudáveis, é mais comumente observado em pacientes com condições imunocomprometidas subjacentes, como diabetes mellitus. A condição foi descrita pela primeira vez por Jean Alfred Fournier, um venereologista francês, em 1883, inicialmente como uma gangrena idiopática do pênis e do escroto em homens jovens, mas agora se sabe que tem causas identificáveis na maioria dos casos, muitas vezes originadas de fontes anorretais, urogenitais ou cutâneas. O objetivo principal do reconhecimento e definição da gangrena de Fournier é facilitar o diagnóstico precoce e o desbridamento cirúrgico imediato e agressivo combinado com antibióticos de amplo espectro e cuidados de suporte, que são cruciais para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir a mortalidade. A infecção envolve ação sinérgica de bactérias aeróbias e anaeróbias, que produzem enzimas que causam destruição tecidual e prejudicam o suprimento sanguíneo local, levando à necrose. A rápida propagação da infecção, às vezes tão rápida quanto um centímetro por hora, ressalta a urgência da intervenção.
Contexto clínico
A gangrena de Fournier é uma fasceíte necrosante grave e de rápida progressão que afeta principalmente as regiões perineal, genital e perianal. É considerada uma emergência cirúrgica que requer intervenção imediata e agressiva. Clinicamente, a gangrena de Fournier é frequentemente observada em pacientes com condições predisponentes, como diabetes mellitus (a comorbidade mais comum, presente em 20-70% dos casos), abuso crônico de álcool, imunossupressão (por exemplo, infecção por HIV, uso crônico de esteróides, quimioterapia), doença vascular periférica, obesidade e trauma ou infecção local.¹ A infecção normalmente se origina de uma fonte anorretal (por exemplo, abscesso perianal, anal fissura), uma fonte urogenital (por exemplo, estenose uretral, infecção do trato urinário, cateter de demora) ou uma fonte cutânea (por exemplo, infecção de pele, hidradenite supurativa, pequeno trauma na área perineal).¹
A seleção de pacientes para tratamento agressivo é ampla, pois qualquer paciente que apresente sinais e sintomas sugestivos de gangrena de Fournier deve ser considerado para intervenção imediata. Esses sintomas podem incluir dor intensa e sensibilidade na área afetada (muitas vezes desproporcional às alterações visíveis na pele), inchaço, eritema, crepitação (uma sensação de crepitação devido ao gás subcutâneo), febre, calafrios e sinais de toxicidade sistêmica, como taquicardia, hipotensão e alteração do estado mental.¹ O diagnóstico precoce é crucial, pois os atrasos aumentam significativamente a morbidade e a mortalidade. A taxa de mortalidade da gangrena de Fournier permanece alta, supostamente variando de 20% a 40%, e pode chegar a 88% com tratamento tardio.¹
A pedra angular do tratamento é o desbridamento cirúrgico precoce e agressivo de todos os tecidos necróticos e infectados. Isso geralmente requer múltiplas operações. O procedimento cirúrgico envolve ampla excisão de toda a pele não viável, tecido subcutâneo, fáscia e, às vezes, músculo, estendendo-se até que tecido saudável e sangrante seja encontrado.¹ O envolvimento testicular é relativamente raro devido ao seu suprimento sanguíneo separado, e a orquiectomia geralmente não é necessária, a menos que os testículos estejam diretamente envolvidos no processo necrótico.¹ Em casos de envolvimento perineal extenso ou sujeira fecal, uma colostomia divergente ou manejo fecal. sistema pode ser necessário para proteger a ferida e facilitar a cicatrização.¹
Além do desbridamento cirúrgico, os pacientes necessitam de antibióticos intravenosos de amplo espectro, normalmente uma combinação que abrange organismos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. A terapia empírica geralmente inclui carbapenem ou piperacilina-tazobactam, clindamicina (para inibir a produção de toxinas) e vancomicina (para cobrir MRSA).¹ A terapia antibiótica é posteriormente adaptada com base nos resultados da ferida e da hemocultura. Se necessário, suporte hemodinâmico com fluidos intravenosos, vasopressores e correção de anormalidades eletrolíticas e hiperglicemia também são componentes críticos do manejo.¹
Os resultados esperados dependem muito da velocidade do diagnóstico e da intervenção, da extensão da doença e das comorbidades subjacentes do paciente. Pacientes submetidos a desbridamento imediato e agressivo apresentam melhor prognóstico. No entanto, mesmo com tratamento ideal, a gangrena de Fournier pode levar a morbidade significativa, incluindo extensa perda de tecido que requer cirurgia reconstrutiva complexa (por exemplo, enxertos de pele, retalhos), dor crônica, disfunção sexual, incontinência fecal ou urinária e sofrimento psicológico.¹ O cronograma de recuperação pode ser prolongado, muitas vezes envolvendo vários procedimentos cirúrgicos, internações hospitalares prolongadas e cuidados de feridas de longo prazo. As taxas de sucesso, em termos de sobrevivência, melhoraram com técnicas cirúrgicas modernas e cuidados intensivos, mas a condição continua a ser fatal. O reconhecimento precoce e uma abordagem multidisciplinar envolvendo urologistas, cirurgiões gerais, cirurgiões plásticos, especialistas em doenças infecciosas e médicos intensivistas são essenciais para otimizar os resultados.¹