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También conocido como
Fascitis necrotizante del perineo, Fascitis necrotizante genital, Fascitis necrotizante perineal, Gangrena estreptocócica del escroto, Gangrena idiopática del escroto., enfermedad de Fournier, Úlcera de Meleney (a veces utilizada ampliamente para infecciones necrotizantes), aunque más específico de un tipo de gangrena sinérgica), Celulitis necrotizante sinérgica del perineo.
Definición
La gangrena de Fournier es una forma rara pero rápidamente progresiva y potencialmente mortal de fascitis necrotizante que afecta las regiones perineal, genital o perianal. Se caracteriza por una infección polimicrobiana que conduce a la trombosis de los vasos sanguíneos subcutáneos, lo que resulta en gangrena de la piel y los tejidos subcutáneos suprayacentes. La infección se propaga a lo largo de los planos fasciales, lo que a menudo provoca una destrucción generalizada del tejido y sepsis si no se trata de forma rápida y agresiva. Si bien puede ocurrir en personas por lo demás sanas, se observa más comúnmente en pacientes con afecciones inmunocomprometidas subyacentes, como diabetes mellitus. La afección fue descrita por primera vez por Jean Alfred Fournier, un venereólogo francés, en 1883, inicialmente como una gangrena idiopática del pene y el escroto en hombres jóvenes, pero ahora se entiende que tiene causas identificables en la mayoría de los casos, que a menudo se originan en fuentes anorrectales, urogenitales o cutáneas. El objetivo principal de reconocer y definir la gangrena de Fournier es facilitar el diagnóstico temprano y el desbridamiento quirúrgico rápido y agresivo combinado con antibióticos de amplio espectro y cuidados de apoyo, que son cruciales para mejorar los resultados de los pacientes y reducir la mortalidad. La infección implica una acción sinérgica de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, que producen enzimas que provocan la destrucción de los tejidos y alteran el suministro de sangre local, lo que provoca necrosis. La rápida propagación de la infección, a veces hasta una pulgada por hora, subraya la urgencia de la intervención.
Contexto clínico
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante grave y de rápida progresión que afecta principalmente las regiones perineal, genital y perianal. Se considera una emergencia quirúrgica que requiere una intervención rápida y agresiva. Clínicamente, la gangrena de Fournier se observa a menudo en pacientes con condiciones predisponentes como diabetes mellitus (la comorbilidad más común, presente en 20-70% de los casos), abuso crónico de alcohol, inmunosupresión (p. ej., infección por VIH, uso crónico de esteroides, quimioterapia), enfermedad vascular periférica, obesidad y traumatismo o infección local.¹ La infección generalmente se origina en una fuente anorrectal (p. ej., absceso perianal, fisura anal). una fuente urogenital (p. ej., estenosis uretral, infección del tracto urinario, catéter permanente) o una fuente cutánea (p. ej., infección de la piel, hidradenitis supurativa, traumatismo menor en el área perineal).¹
La selección de pacientes para un tratamiento agresivo es amplia, ya que cualquier paciente que presente signos y síntomas sugestivos de gangrena de Fournier debe considerarse para una intervención inmediata. Estos síntomas pueden incluir dolor intenso y sensibilidad en el área afectada (a menudo desproporcionada con respecto a los cambios visibles en la piel), hinchazón, eritema, crepitación (una sensación de crujido debido al gas subcutáneo), fiebre, escalofríos y signos de toxicidad sistémica como taquicardia, hipotensión y estado mental alterado.¹ El diagnóstico temprano es crucial, ya que los retrasos aumentan significativamente la morbilidad y la mortalidad. La tasa de mortalidad por gangrena de Fournier sigue siendo alta, oscilando entre el 20% y el 40%, y puede llegar hasta el 88% si se retrasa el tratamiento.¹
La piedra angular del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico temprano y agresivo de todo el tejido necrótico e infectado. Esto suele requerir múltiples operaciones. El procedimiento quirúrgico implica una escisión amplia de toda la piel no viable, tejido subcutáneo, fascia y, a veces, músculo, extendiéndose hasta encontrar tejido sano y sangrante.¹ La afectación testicular es relativamente rara debido a su suministro de sangre separado, y la orquiectomía generalmente no es necesaria a menos que los testículos estén directamente involucrados en el proceso necrótico.¹ En casos de afectación perineal extensa o suciedad fecal, puede ser necesario una colostomía de derivación o un sistema de manejo fecal para proteger la herida y facilitar la cicatrización.¹
Además del desbridamiento quirúrgico, los pacientes requieren antibióticos intravenosos de amplio espectro, generalmente una combinación que cubre organismos grampositivos, gramnegativos y anaeróbicos. La terapia empírica a menudo incluye un carbapenem o piperacilina-tazobactam, clindamicina (para inhibir la producción de toxinas) y vancomicina (para cubrir MRSA).¹ Posteriormente, la terapia con antibióticos se adapta según los resultados de la herida y los hemocultivos. Si es necesario, el apoyo hemodinámico con líquidos intravenosos, vasopresores y la corrección de las anomalías electrolíticas y la hiperglucemia también son componentes críticos del tratamiento.¹
Los resultados esperados dependen en gran medida de la velocidad del diagnóstico y la intervención, la extensión de la enfermedad y las comorbilidades subyacentes del paciente. Los pacientes que se someten a un desbridamiento rápido y agresivo tienen un mejor pronóstico. Sin embargo, incluso con un tratamiento óptimo, la gangrena de Fournier puede provocar una morbilidad significativa, incluida una pérdida extensa de tejido que requiere cirugía reconstructiva compleja (p. ej., injertos de piel, colgajos), dolor crónico, disfunción sexual, incontinencia fecal o urinaria y malestar psicológico.¹ El cronograma de recuperación puede ser prolongado, y a menudo involucra múltiples procedimientos quirúrgicos, estadías hospitalarias prolongadas y cuidado de heridas a largo plazo. Las tasas de éxito, en términos de supervivencia, han mejorado con técnicas quirúrgicas modernas y cuidados intensivos, pero la afección sigue siendo potencialmente mortal. El reconocimiento temprano y un enfoque multidisciplinario que involucre a urólogos, cirujanos generales, cirujanos plásticos, especialistas en enfermedades infecciosas y médicos de cuidados intensivos son esenciales para optimizar los resultados.¹