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Também conhecido como
Sling macho transobturador, sling TOT, sling suburetral masculino, fita transobturatória, TOT masculino, sling transobturador suburetral, sling uretral masculino (abordagem transobturatória), sling AdVance, sling AdVance XP, sling masculino Virtue, I-STOP TOMS, Argus-T, ATOMS (sistema transobturador masculino ajustável)
Definição
Um sling masculino transobturatório é um dispositivo cirúrgico minimamente invasivo projetado para tratar a incontinência urinária de esforço (IUE) masculina, principalmente após cirurgia de próstata1. O dispositivo consiste em uma tela ou fita sintética que é colocada através do forame obturador para dar suporte à uretra bulbar2. A tipoia atua como uma rede abaixo da uretra, exercendo compressão na uretra bulbosa e reposicionando a uretra proximal3. Este mecanismo auxilia na coaptação uretral, reduzindo efetivamente a perda urinária, alinhando o complexo do esfíncter uretral e melhorando a continência4.
A abordagem transobturatória envolve a passagem dos braços da tipoia através do forame obturador, uma abertura triangular no osso pélvico, em vez de através do espaço retropúbico5. Esta técnica cirúrgica requer a realização de uma incisão perineal para acesso à uretra bulbar, seguida da criação de caminhos para os braços da tipoia através do forame obturador usando trocartes especializados6. A tipoia é então ancorada na uretra ventral e tensionada adequadamente para elevar a uretra e restaurar a continência7.
As fundas masculinas transobturatórias modernas podem ser categorizadas em tipos ajustáveis ou não ajustáveis8. As fundas não ajustáveis proporcionam compressão fixa, enquanto as fundas ajustáveis permitem a modificação da tensão pós-operatória para otimizar os resultados da continência9. Esses dispositivos não apenas fornecem compressão direta da uretra bulbar, mas também permitem a realocação da uretra proximal, realinhando o complexo esfincteriano móvel para fornecer coaptação adicional do complexo esfincteriano uretral10.
Estudos clínicos demonstraram que slings masculinos transobturatórios podem melhorar significativamente a pressão de fechamento uretral e o comprimento uretral membranoso, com taxas de cura (definidas como ausência de uso de absorvente) de aproximadamente 40% e taxas de melhora (reduzidas para 1-2 absorventes por dia) de cerca de 30%11. O procedimento é geralmente bem tolerado pelos pacientes, com altos índices de satisfação relatados em ensaios clínicos12.
Contexto clínico
O sling masculino transobturatório é usado principalmente no tratamento clínico da incontinência urinária de esforço (IUE) masculina, principalmente após prostatectomia radical1. Aproximadamente 5% a 10% dos homens com 65 anos ou mais apresentam algum tipo de incontinência urinária, e até 60% dos homens apresentam algum grau de incontinência urinária após prostatectomia2-3. Quando abordagens conservadoras de manejo, como modificações no estilo de vida, fisioterapia do assoalho pélvico, retreinamento vesical e medicamentos, se mostram ineficazes, opções cirúrgicas como o sling masculino transobturatório são consideradas4.
Critérios de seleção de pacientes
O candidato ideal para um sling masculino transobturatório é um homem com perda de urina leve a moderada, caracterizada por usar de 0 a 2 absorventes por dia ou ter um peso total de absorvente inferior a 500 gramas em 24 horas5. Alguns especialistas sugeriram um peso de absorvente de urina de 24 horas de 150 gramas ou menos como indicação de corte para colocação de tipoia uretral6. O procedimento é mais adequado para pacientes que não responderam adequadamente ao tratamento conservador, mas ainda apresentam algum grau de função esfincteriana voluntária residual7-8.
A seleção dos pacientes é crítica para resultados ideais. O sling masculino transobturatório geralmente não é recomendado para pacientes com incontinência grave (utilizando mais de 3 absorventes por dia ou com peso de absorvente superior a 500g/24h), pois esses pacientes podem se beneficiar mais com um esfíncter urinário artificial9. Além disso, os pacientes devem ser capazes de gerar pressão suficiente na bexiga para superar a resistência uretral produzida pela tipoia10.
Embora uma história de radioterapia pélvica não seja uma contraindicação absoluta para a colocação de tipoia masculina, ela pode afetar os resultados e deve ser considerada no processo de tomada de decisão11. Outras contra-indicações relativas incluem instabilidade do detrusor, infecção ativa do trato urinário, obstrução da saída da bexiga, pequena capacidade da bexiga, estenoses uretrais recorrentes e altos volumes de urina residual pós-miccional12.
Procedimento Cirúrgico
O procedimento de sling transobturatório masculino é realizado com o paciente em posição de litotomia dorsal13. Após a administração de antibióticos profiláticos, o campo cirúrgico é preparado e coberto de forma estéril. Um cateter permanente 16F é normalmente colocado para reduzir o risco de perfuração intraoperatória da bexiga14.
O procedimento envolve a criação de uma incisão perineal vertical de 5 cm na linha média centralizada sobre a uretra bulbar média15. O músculo bulboesponjoso é dissecado nitidamente para expor a uretra ventral, e o corpo perineal ou tendão perineal central é dividido16. Os locais de inserção dos trocartes são identificados e os trocartes são passados através do forame obturador com muita atenção para evitar lesões nas estruturas vizinhas17.
A tipoia é fixada aos trocartes e passada através do forame obturador em ambos os lados18. Em seguida, é ancorado na uretra ventral por meio de suturas absorvíveis, com a face proximal posicionada distal à inserção do tendão perineal central19. Os braços da tipoia são tensionados para elevar a uretra adequadamente e o excesso de material é aparado20. O músculo bulboesponjoso é reaproximado para cobrir a uretra e o corpo da tipoia, e todas as incisões são fechadas21.
Resultados esperados
Após a colocação da tipoia masculina transobturatória, os pacientes geralmente apresentam melhora significativa na continência. Estudos relataram taxas de cura (definidas como ausência de uso de absorventes) de aproximadamente 40% e taxas de melhoria (reduzidas para 1-2 absorventes por dia) de cerca de 30%22. O procedimento demonstrou melhorar a pressão de fechamento uretral de uma média de 13,2 cmH₂O para 86,4 cmH₂O e aumentar o comprimento uretral membranoso de uma média de 3 mm para 17,2 mm23.
A recuperação geralmente envolve uma curta internação hospitalar, muitas vezes com alta no mesmo dia24. Os pacientes podem apresentar retenção urinária temporária necessitando de cateterismo por alguns dias devido ao inchaço pós-operatório25. A maioria dos pacientes pode retornar às atividades diárias normais dentro de 2 a 6 semanas, com restrições ao levantamento de peso, exercícios extenuantes e atividade sexual, conforme recomendado pelo cirurgião26.
As complicações potenciais incluem dificuldade temporária para urinar, desenvolvimento ou agravamento de incontinência de urgência, infecção do trato urinário, infecção de ferida, dor (virilha, pélvica ou durante a relação sexual) e, raramente, lesão na bexiga, uretra ou vasos sanguíneos27. O acompanhamento a longo prazo é essencial para monitorizar os resultados da continência e abordar quaisquer complicações que possam surgir28.