Priapismo (de Bajo Flujo / Isquémico)

Priapismo isquémico: descripción general y tratamiento

El priapismo isquémico es una emergencia urológica que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos para prevenir complicaciones a largo plazo, especialmente disfunción eréctil.¹˒² Puede ocurrir en hombres de cualquier edad, incluidos niños, particularmente aquellos con anemia de células falciformes, que es el diagnóstico asociado más común en casos pediátricos.¹˒²

Presentación clínica

Los pacientes suelen presentar una erección rígida y dolorosa que dura más de cuatro horas, sin relación con la estimulación sexual.¹ El cuerpo del pene es firme, pero el glande suele ser suave y no afectado.²

Etiología

Las causas del priapismo isquémico son diversas y pueden incluir:²

• Trastornos de la sangre: Falciforme (más común en niños), leucemia, talasemia, mieloma múltiple.

• Medicamentos recetados: Ciertos antidepresivos (p. ej., trazodona), antipsicóticos, alfabloqueantes, medicamentos para la disfunción eréctil (especialmente inyecciones intracavernosas como alprostadil, papaverina, fentolamina), anticoagulantes y algunos TDAH. medicamentos.

• Consumo de sustancias: Alcohol, cocaína, marihuana y otras drogas ilícitas.

• Trauma: Aunque es menos común para el priapismo isquémico en comparación con el de alto flujo, el trauma pélvico o perineal a veces puede ser un factor.

• Otras afecciones: Trastornos metabólicos (p. ej., gota, amiloidosis), trastornos neurogénicos (p. ej., lesión de la médula espinal) y cánceres que afectan el pene.

Fisiopatología

El priapismo isquémico es un trastorno del flujo venoso o estasis.² La falla de los mecanismos de detumescencia conduce a sangre atrapada y desoxigenada dentro de los cuerpos cavernosos. Esto da como resultado un síndrome compartimental con hipoxia, hipercapnia y acidosis crecientes dentro del tejido cavernoso. Si se prolonga (generalmente más de 4 a 6 horas), este ambiente isquémico conduce a necrosis del músculo liso, fibrosis y, en última instancia, disfunción eréctil.² El daño tisular microscópico puede comenzar alrededor de las 6 horas, con cambios estructurales permanentes que comienzan después de 12 horas, y daño celular significativo y formación de trombos después de 24 a 36 horas.²

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la historia y el examen físico.² Los pasos diagnósticos clave incluyen:

• Historial: Duración de la erección, presencia de dolor, antecedentes de episodios similares (priapismo tartamudo), condiciones médicas subyacentes (p. ej., anemia de células falciformes), uso de medicamentos y drogas ilícitas utilizar.

• Examen físico: Evaluación de la rigidez del pene (cuerpos cavernosos rígidos, glande blando) y signos de trauma u otras afecciones subyacentes.

• Análisis de gases en sangre cavernosa: Esto es crucial para diferenciar el priapismo isquémico del no isquémico. En el priapismo isquémico, los valores de gases en sangre normalmente mostrarán hipoxia (pO₂ < 30 mmHg), hipercapnia (pCO₂ > 60 mmHg) y acidosis (pH < 7,25).²

• Pruebas de laboratorio: Hemograma completo (CBC), recuento de reticulocitos, electroforesis de hemoglobina (si se sospecha anemia de células falciformes) y análisis toxicológico pueden estar indicados según los criterios clínicos. sospecha.²

• Ultrasonografía Doppler del pene: Se puede utilizar para evaluar el flujo sanguíneo cavernoso. En el priapismo isquémico, el flujo arterial suele estar ausente o ser mínimo.²

Tratamiento/Manejo

El objetivo principal del tratamiento es la detumescencia inmediata para restaurar el flujo sanguíneo normal y prevenir la fibrosis corporal y la disfunción eréctil.² El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las 4 a 6 horas posteriores al inicio.

• Medidas conservadoras iniciales (a menudo insuficientes por sí solas): Se han utilizado medicamentos orales como terbutalina o pseudoefedrina, pero generalmente no se recomiendan como única terapia de primera línea debido a sus limitaciones. eficacia.²

• Aspiración e irrigación: La aspiración corporal (extraer sangre de los cuerpos cavernosos) es a menudo el primer paso invasivo. A esto le puede seguir una irrigación con solución salina normal.²

• Inyección intracavernosa de simpaticomimético: Si la aspiración sola no tiene éxito, el siguiente paso es la inyección de un agente simpaticomimético (p. ej., fenilefrina) en los cuerpos cavernosos. Se prefiere la fenilefrina debido a su actividad agonista adrenérgica alfa-1 relativamente selectiva, que minimiza los efectos secundarios cardiovasculares. Provoca la contracción del músculo liso cavernoso, facilitando el flujo venoso.² Pueden ser necesarias múltiples inyecciones.

• Procedimientos quirúrgicos de derivación: Si las medidas conservadoras y las inyecciones simpaticomiméticas fallan, o si el priapismo se ha prolongado (p. ej., >24 a 36 horas), se requiere una intervención quirúrgica para crear una derivación o fístula para desviar la sangre del cuerpos cavernosos. Existen varias técnicas de derivación (p. ej., Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab, derivación en T, descompresión penoescrotal).² La elección de la derivación depende de la experiencia del cirujano y de la situación clínica.

Resultados y resultados esperados Complicaciones

El tratamiento oportuno (dentro de 4 a 12 horas) generalmente conduce a un buen pronóstico para la recuperación de la función eréctil.² Sin embargo, cuanto más prolongada sea la duración del priapismo isquémico, mayor será el riesgo de disfunción eréctil permanente. Si el priapismo dura más de 24 a 36 horas, la probabilidad de disfunción eréctil grave es muy alta y puede superar el 90 %.² Otras complicaciones pueden incluir fibrosis del pene, acortamiento del pene y dolor.²

Criterios de selección de pacientes

Todos los pacientes que presenten una erección que dure más de 4 horas, no relacionada con la estimulación sexual y dolorosa, deben ser evaluados para detectar priapismo isquémico.²