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Auch bekannt als
ADPKD, polyzystische Nierenerkrankung bei Erwachsenen, autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung, PKD, ARPKD, autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung, infantile polyzystische Nierenerkrankung, polyzystische Nierenerkrankung Potter Typ I, polyzystische Nierenerkrankung
Definition
Die polyzystische Nierenerkrankung (PKD) ist eine genetische Erkrankung, die durch die Entstehung zahlreicher flüssigkeitsgefüllter Zysten in den Nieren gekennzeichnet ist und zu einer fortschreitenden Nierenvergrößerung und einer allmählichen Abnahme der Nierenfunktion führt.1 Sie tritt in zwei erblichen Hauptformen auf: der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD) und der autosomal-rezessiven polyzystischen Nierenerkrankung (ARPKD).2 Die ADPKD ist häufiger und betrifft weltweit etwa 1 von 400 bis 1.000 Menschen, während die ARPKD seltener ist und bei etwa 1 von 20.000 bis 40.000 Lebendgeburten auftritt.3
Die ADPKD ist eine fortschreitende erbliche Multisystemerkrankung mit beidseitiger Bildung von Nierenzysten, die mit einer Nierenvergrößerung und einer Beteiligung extrarenaler Organe wie Herz, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz und Arachnoidea einhergeht.4 Die Erkrankung wird hauptsächlich durch Mutationen in zwei Genen verursacht: PKD1 (Chromosom 16p13.3), auf das etwa 85 % der Fälle entfallen, und PKD2 (4q21), das für etwa 15 % der Fälle verantwortlich ist.5 Ein kleiner Prozentsatz (deutlich unter 1 %) der Fälle beruht auf Mutationen im GANAB-Gen, die sich mit einem milderen renalen Phänotyp, aber ausgeprägterer Lebererkrankung äußern.6
Die Pathophysiologie der PKD beruht auf einer gestörten Funktion der Polycystin-Proteine (PC1 und PC2), die in den primären Zilien der Nierenepithelzellen vorkommen und eine entscheidende Rolle bei Zellproliferation, Differenzierung und Flüssigkeitssekretion spielen.7 Diese Proteine regulieren den intrazellulären Kalziumspiegel und die Signalwege des zyklischen Adenosinmonophosphats (cAMP). Eine Störung dieser Signalwege führt zu einer vermehrten Chloridsekretion über die luminale Membran, vor allem über den Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR), was eine Flüssigkeitsansammlung in den Zysten zur Folge hat.8
Mit fortschreitender Erkrankung komprimiert die kontinuierliche Ausdehnung der Zysten die Nierengefäße, was eine intrarenale Ischämie und eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems verursacht und so zur Hypertonie beiträgt – einer häufigen Frühmanifestation der ADPKD.9 Die Zysten lösen zudem Entzündungsreaktionen im umgebenden Nierenparenchym aus und fördern so die Nierenfibrose. Fortschreitende Zystenausdehnung, erhöhter systemischer Gefäßwiderstand, Natriumretention und zunehmende Nierenfibrose führen bei vielen Patienten schließlich zur terminalen Niereninsuffizienz (ESKD).10
Bei Patienten mit ADPKD treten klinische Manifestationen typischerweise erst im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt auf, während sich die ARPKD häufig perinatal oder in der frühen Kindheit mit schwereren Symptomen manifestiert.11 Zu den häufigen Komplikationen gehören Hypertonie, Nierenschmerzen, Harnwegsinfektionen, Nierensteine und schließlich ein Nierenversagen, das eine Dialyse oder Transplantation erforderlich macht.12
Klinischer Kontext
Die polyzystische Nierenerkrankung (PKD) stellt in der nephrologischen Praxis eine erhebliche klinische Herausforderung dar, mit wichtigen Auswirkungen auf Patientenmanagement, Screening und Behandlung.1 Der klinische Kontext der PKD umfasst Diagnose, Überwachung der Erkrankung, Behandlung von Komplikationen sowie Therapiestrategien, die darauf abzielen, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und die Nierenfunktion zu erhalten.
Die Diagnose der ADPKD erfolgt in der Regel mittels bildgebender Verfahren, wobei der Ultraschall aufgrund seiner Verfügbarkeit, Sicherheit und Kosteneffizienz die häufigste initiale Methode ist.2 Die diagnostischen Kriterien sind altersabhängig: Bei jüngeren Patienten (15-39 Jahre) sind für die Diagnose weniger Zysten erforderlich als bei älteren Personen.3 Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) bieten eine höhere Sensitivität für den Nachweis kleinerer Zysten und werden häufig für eine detailliertere Beurteilung eingesetzt oder wenn die Ultraschallbefunde nicht eindeutig sind.4 Gentests werden zunehmend eingesetzt, insbesondere bei atypischer Präsentation, frühem Krankheitsbeginn oder im Rahmen der Familienplanung.5
Die Überwachung des Krankheitsverlaufs ist im PKD-Management unerlässlich, wobei sich das Gesamtnierenvolumen (TKV) als zuverlässigster Biomarker für das Fortschreiten der Erkrankung erwiesen hat.6 Das Mayo-Klassifikationssystem (Klassen 1A, 1B, 1C, 1D und 1E) stuft Patienten vom niedrigsten bis zum höchsten Risiko für einen ungünstigeren Krankheitsverlauf ein, wobei die Klassen 1C–1E mit einem höheren Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz (ESKD) verbunden sind.7 Diese Klassifikation hilft, Hochrisikopatienten zu identifizieren, die von aggressiveren Behandlungsansätzen profitieren würden.
Hypertonie ist eine häufige Frühmanifestation der ADPKD, die oft einem deutlichen Rückgang der Nierenfunktion vorausgeht, und ist mit einem schnelleren Fortschreiten der Erkrankung sowie einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität verbunden.8 Die Blutdruckkontrolle ist ein Eckpfeiler der ADPKD-Behandlung; KDIGO 2025 empfiehlt für Personen im Alter von 18-49 Jahren mit erhaltener Nierenfunktion einen Zielwert von 110/75 mmHg oder niedriger (Heimmessung, sofern vertragen), für andere Patienten individualisierte Zielwerte.9 Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) sind die bevorzugten Antihypertensiva, da sie über die Blutdruckkontrolle hinaus potenziell nephroprotektive Wirkungen haben.10
Die Schmerzbehandlung ist ein weiterer wichtiger Aspekt der PKD-Versorgung, da viele Patienten akute oder chronische Schmerzen im Zusammenhang mit Zystenvergrößerung, Infektionen oder Nierensteinen haben.11 Die Behandlungsansätze reichen von konservativen Maßnahmen (Analgetika, trizyklische Antidepressiva) bis hin zu interventionellen Verfahren (Zystenaspiration, laparoskopische Zystenfensterung) in schweren Fällen.12
Zysteninfektionen erfordern eine umgehende Behandlung mit Antibiotika, die gut in die Zysten penetrieren, wie Fluorchinolone, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Clindamycin.13 Persistierende Infektionen können eine Zystendrainage oder in Endstadien eine Nephrektomie erforderlich machen.14
Eine Nephrolithiasis tritt bei etwa 20 % der ADPKD-Patienten auf, wobei Harnsäuresteine am häufigsten sind, gefolgt von Kalziumoxalatsteinen.15 Die Behandlung umfasst eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr, eine Harnalkalisierung mit Kaliumcitrat (insbesondere bei Harnsäuresteinen) sowie bei Bedarf übliche interventionelle Verfahren.16
Tolvaptan, ein Vasopressin-V2-Rezeptorantagonist, stellt einen bedeutenden Fortschritt in der ADPKD-spezifischen Therapie dar.17 Klinische Studien haben seine Wirksamkeit bei der Verlangsamung der TKV-Zunahme und des Rückgangs der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) belegt.18 Sein Einsatz erfordert jedoch eine sorgfältige Patientenauswahl, eine Überwachung auf mögliche Hepatotoxizität sowie die Behandlung von Nebenwirkungen wie Polyurie und Polydipsie.19
Für alle PKD-Patienten werden Änderungen des Lebensstils empfohlen, darunter eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr (etwa 2-3 Liter täglich) zur Unterdrückung von Vasopressin und zur Verringerung der cAMP-Produktion, eine Natriumrestriktion (<2 Gramm täglich) sowie regelmäßige körperliche Aktivität.20
Für Patienten, die zu einer ESKD fortschreiten, umfassen die Nierenersatztherapien die Dialyse und die Nierentransplantation, wobei Letztere bei geeigneten Kandidaten bessere Ergebnisse bietet.21 Eine Nephrektomie kann bei massiv vergrößerten Nieren, die erhebliche Symptome verursachen, oder zur Schaffung von Platz für ein Transplantat erforderlich sein.22
Die genetische Beratung ist ein wichtiger Bestandteil der Versorgung von PKD-Patienten und ihren Familien und vermittelt Informationen über Erbgänge, Wiederholungsrisiken und reproduktive Optionen.23 Die Präimplantationsdiagnostik bietet Paaren, die eine In-vitro-Fertilisation durchführen lassen, die Möglichkeit, Embryonen ohne PKD-Mutationen auszuwählen.24