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Também conhecido como
ADPKD, doença renal policística do adulto, doença renal policística autossômica dominante, PKD, ARPKD, doença renal policística autossômica recessiva, doença renal policística infantil, doença renal policística de Potter tipo I, doença renal policística
Definição
A doença renal policística (DRP) é um distúrbio genético caracterizado pelo desenvolvimento de numerosos cistos repletos de líquido nos rins, levando ao aumento progressivo dos rins e ao declínio gradual da função renal.1 Existe em duas formas hereditárias principais: a doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) e a doença renal policística autossômica recessiva (DRPAR).2 A DRPAD é mais comum, afetando aproximadamente 1 em cada 400 a 1.000 pessoas no mundo, enquanto a DRPAR é mais rara, ocorrendo em cerca de 1 em cada 20.000 a 40.000 nascidos vivos.3
A DRPAD é um distúrbio hereditário multissistêmico e progressivo, com formação bilateral de cistos renais associada ao aumento dos rins e ao acometimento de órgãos extrarrenais, como coração, fígado, pâncreas, baço e membranas aracnoides.4 A doença é causada principalmente por mutações em dois genes: PKD1 (cromossomo 16p13.3), responsável por aproximadamente 85% dos casos, e PKD2 (4q21), que contribui com cerca de 15% dos casos.5 Uma pequena porcentagem (bem abaixo de 1%) dos casos envolve mutações no gene GANAB, que se manifesta com um fenótipo renal mais leve, porém com doença hepática mais proeminente.6
A fisiopatologia da DRP envolve a função anormal das proteínas policistinas (PC1 e PC2), presentes nos cílios primários das células epiteliais renais e que desempenham papéis cruciais na proliferação e diferenciação celular e na secreção de líquidos.7 Essas proteínas regulam os níveis de cálcio intracelular e as vias de sinalização do monofosfato cíclico de adenosina (AMPc). A disfunção dessas vias leva ao aumento da secreção de cloreto através da membrana luminal, principalmente pelo regulador de condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR), resultando no acúmulo de líquido no interior dos cistos.8
À medida que a doença progride, a expansão contínua dos cistos comprime os vasos renais, causando isquemia intrarrenal e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que contribui para a hipertensão — uma manifestação precoce comum da DRPAD.9 Os cistos também desencadeiam respostas inflamatórias no parênquima renal adjacente, promovendo fibrose renal. A expansão progressiva dos cistos, o aumento da resistência vascular sistêmica, a retenção de sódio e o avanço da fibrose renal acabam levando à doença renal em estágio terminal (DRET) em muitos pacientes.10
As manifestações clínicas normalmente não aparecem até a terceira ou quarta década de vida nos pacientes com DRPAD, enquanto a DRPAR frequentemente se manifesta no período perinatal ou no início da infância, com sintomas mais graves.11 As complicações comuns incluem hipertensão, dor renal, infecções do trato urinário, cálculos renais e, por fim, insuficiência renal com necessidade de diálise ou transplante.12
Contexto clínico
A doença renal policística (DRP) representa um desafio clínico significativo na prática da nefrologia, com implicações importantes para o manejo, o rastreamento e o tratamento dos pacientes.1 O contexto clínico da DRP abrange o diagnóstico, o monitoramento da doença, o manejo das complicações e as estratégias de tratamento destinadas a retardar a progressão da doença e preservar a função renal.
O diagnóstico da DRPAD normalmente é feito por exames de imagem, sendo a ultrassonografia a modalidade inicial mais comum devido à sua acessibilidade, segurança e custo-efetividade.2 Os critérios diagnósticos dependem da idade, e pacientes mais jovens (15-39 anos) precisam de menos cistos para o diagnóstico do que indivíduos mais velhos.3 A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) oferecem maior sensibilidade para detectar cistos menores e são frequentemente utilizadas para uma avaliação mais detalhada ou quando os resultados da ultrassonografia são inconclusivos.4 Os testes genéticos são cada vez mais utilizados, particularmente em casos de apresentação atípica, doença de início precoce ou para fins de planejamento familiar.5
O monitoramento da progressão da doença é essencial no manejo da DRP, e o volume renal total (VRT) desponta como o biomarcador mais confiável da progressão da doença.6 O sistema de classificação de Mayo (classes 1A, 1B, 1C, 1D e 1E) estratifica os pacientes do menor ao maior risco de pior evolução da doença, sendo as classes 1C–1E associadas a maior risco de doença renal em estágio terminal (DRET).7 Essa classificação ajuda a identificar pacientes de alto risco que se beneficiariam de abordagens de manejo mais agressivas.
A hipertensão é uma manifestação precoce comum da DRPAD, que frequentemente precede o declínio significativo da função renal e está associada a progressão mais rápida da doença e a maior morbidade cardiovascular.8 O controle da pressão arterial é um pilar do manejo da DRPAD; as diretrizes KDIGO 2025 recomendam uma meta de 110/75 mmHg ou menos (medida domiciliar, se tolerada) para pessoas de 18-49 anos com função renal preservada, com metas individualizadas para os demais.9 Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) são os anti-hipertensivos preferidos devido aos seus potenciais efeitos renoprotetores, que vão além do controle da pressão arterial.10
O manejo da dor é outro aspecto importante do cuidado na DRP, pois muitos pacientes apresentam dor aguda ou crônica relacionada ao aumento dos cistos, a infecções ou a cálculos renais.11 As abordagens terapêuticas variam de medidas conservadoras (analgésicos, antidepressivos tricíclicos) a procedimentos intervencionistas (aspiração de cistos, fenestração laparoscópica de cistos) nos casos graves.12
As infecções de cistos exigem tratamento imediato com antibióticos que tenham boa penetração nos cistos, como fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprima e clindamicina.13 Infecções persistentes podem exigir drenagem do cisto ou, em casos terminais, nefrectomia.14
A nefrolitíase ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes com DRPAD, sendo os cálculos de ácido úrico os mais comuns, seguidos pelos cálculos de oxalato de cálcio.15 O manejo inclui aumento da ingestão de líquidos, alcalinização urinária com citrato de potássio (particularmente para cálculos de ácido úrico) e as abordagens intervencionistas habituais, quando necessário.16
O tolvaptano, um antagonista do receptor V2 da vasopressina, representa um avanço significativo na terapia específica para a DRPAD.17 Ensaios clínicos demonstraram sua eficácia em retardar o aumento do VRT e o declínio da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe).18 No entanto, seu uso exige seleção criteriosa dos pacientes, monitoramento da possível hepatotoxicidade e manejo de efeitos colaterais como poliúria e polidipsia.19
Mudanças no estilo de vida são recomendadas para todos os pacientes com DRP, incluindo aumento da ingestão de líquidos (cerca de 2-3 litros por dia) para suprimir a vasopressina e reduzir a produção de AMPc, restrição de sódio (<2 gramas por dia) e atividade física regular.20
Para os pacientes que evoluem para DRET, as opções de terapia renal substitutiva incluem a diálise e o transplante renal, sendo que este último oferece resultados superiores em candidatos adequados.21 A nefrectomia pode ser necessária em casos de rins muito aumentados que causem sintomas significativos ou para criar espaço para o transplante.22
O aconselhamento genético é um componente importante do cuidado dos pacientes com DRP e de suas famílias, fornecendo informações sobre padrões de herança, riscos de recorrência e opções reprodutivas.23 O diagnóstico genético pré-implantacional oferece a possibilidade de selecionar embriões sem mutações associadas à DRP para casais submetidos à fertilização in vitro.24