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Auch bekannt als
ADPKD, polyzystische Nierenerkrankung bei Erwachsenen, autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung, PKD, ARPKD, autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung, infantile polyzystische Nierenerkrankung, polyzystische Nierenerkrankung Potter Typ I, polyzystische Nierenerkrankung
Definition
Die polyzystische Nierenerkrankung (PKD) ist eine genetische Erkrankung, die durch die Entwicklung zahlreicher mit Flüssigkeit gefüllter Zysten in den Nieren gekennzeichnet ist und zu einer fortschreitenden Nierenvergrößerung und einem allmählichen Rückgang der Nierenfunktion führt.1 Sie kommt in zwei primären Erbformen vor: der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD) und der autosomal-rezessiven polyzystischen Nierenerkrankung (ARPKD).2 ADPKD ist mehr kommt häufig vor und betrifft etwa 1 von 400 bis 1.000 Menschen weltweit, während ARPKD seltener ist und bei etwa 1 von 20.000 bis 40.000 Lebendgeburten auftritt.3
ADPKD ist eine multisystemische und fortschreitende Erbkrankheit mit bilateraler Nierenzystenbildung, die mit einer Nierenvergrößerung und einer Beteiligung extrarenaler Organe wie Herz, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz und Arachnoidalmembranen einhergeht.4 Die Krankheit wird hauptsächlich durch Mutationen in zwei Genen verursacht: PKD1 (Chromosom 16p13.3), das etwa 85 % der Fälle ausmacht, und PKD2 (4q21), was etwa 15 % der Fälle ausmacht.5 Ein kleiner Prozentsatz (ungefähr 1 %) der Fälle betrifft Mutationen im GANAB-Gen, das einen milderen Nierenphänotyp, aber eine ausgeprägtere Lebererkrankung aufweist.6
Die Pathophysiologie der PKD beinhaltet eine abnormale Funktion von Polycystin-Proteinen (PC1 und PC2), die in den primären Zilien der Nierenepithelzellen vorhanden sind und eine entscheidende Rolle bei der Zellproliferation, -differenzierung und der Flüssigkeitssekretion spielen.7 Diese Proteine regulieren den intrazellulären Kalziumspiegel und die Signalwege von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP). Eine Funktionsstörung dieser Bahnen führt zu einer erhöhten Chloridsekretion über die Lumenmembran, vor allem durch den Cystic Fibrosis Transmembrane Conductor Regulator (CFTR), was zu einer Flüssigkeitsansammlung in den Zysten führt.8
Mit fortschreitender Krankheit komprimiert die kontinuierliche Ausdehnung der Zysten die Nierengefäße, was zu einer intrarenalen Ischämie und einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems führt, was zu Bluthochdruck beiträgt – einer häufigen frühen Manifestation von ADPKD.9 Die Zysten lösen auch Entzündungsreaktionen im umgebenden Nierenparenchym aus und fördern so die Nierenfibrose. Fortschreitende Zystenausdehnung, erhöhter systemischer Gefäßwiderstand, Natriumretention und fortschreitende Nierenfibrose führen letztendlich bei vielen Patienten zu einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESKD).10
Klinische Manifestationen treten bei ADPKD-Patienten typischerweise erst im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt auf, während ARPKD häufig perinatal oder in der frühen Kindheit mit schwerwiegenderen Symptomen auftritt.11 Häufige Komplikationen sind Bluthochdruck, Nierenschmerzen, Harnwegsinfektionen, Nierensteine und schließlich Nierenversagen, das eine Dialyse oder Transplantation erfordert.12
Klinischer Kontext
Die polyzystische Nierenerkrankung (PKD) stellt eine erhebliche klinische Herausforderung in der nephrologischen Praxis dar und hat wichtige Auswirkungen auf das Patientenmanagement, das Screening und die Behandlung.1 Der klinische Kontext der PKD umfasst Diagnose, Krankheitsüberwachung, Management von Komplikationen und Behandlungsstrategien, die darauf abzielen, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und die Nierenfunktion zu erhalten.
Die Diagnose von ADPKD erfolgt in der Regel durch bildgebende Untersuchungen, wobei Ultraschall aufgrund seiner Zugänglichkeit, Sicherheit und Kosteneffizienz die häufigste Erstmethode ist.2 Die Diagnosekriterien sind altersabhängig, wobei bei jüngeren Patienten (15–39 Jahre) weniger Zysten für die Diagnose erforderlich sind als bei älteren Personen.3 Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) bieten eine höhere Empfindlichkeit für die Erkennung kleinerer Zysten und werden oft für mehr verwendet detaillierte Beurteilung oder wenn die Ultraschallergebnisse nicht eindeutig sind.4 Gentests werden zunehmend eingesetzt, insbesondere bei atypischem Erscheinungsbild, früh einsetzender Erkrankung oder für Familienplanungszwecke.5
Die Überwachung des Krankheitsverlaufs ist bei der PKD-Behandlung von wesentlicher Bedeutung, wobei sich das Gesamtnierenvolumen (TKV) als der zuverlässigste Biomarker für den Krankheitsverlauf herausstellt.6 Das Mayo-Klassifizierungssystem (Klassen 1A, 1B, 1C, 1D und 1E) stratifiziert Patienten vom niedrigsten zum höchsten Risiko für schlechtere Krankheitsausgänge, wobei die letzten drei Stadien mit einem höheren Risiko für eine Nierenerkrankung im Endstadium (ESKD) verbunden sind.7 Diese Klassifizierung hilft bei der Identifizierung Hochrisikopatienten, die von aggressiveren Managementansätzen profitieren würden.
Bluthochdruck ist eine häufige Frühmanifestation von ADPKD, die häufig einem signifikanten Rückgang der Nierenfunktion vorausgeht und mit einem schnelleren Fortschreiten der Krankheit und einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität verbunden ist.8 Die Blutdruckkontrolle ist ein Eckpfeiler der ADPKD-Behandlung, wobei ein Ziel von weniger als 130/80 mmHg empfohlen wird.9 Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEIs) und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARBs) werden bevorzugt blutdrucksenkende Mittel aufgrund ihrer potenziellen renoprotektiven Wirkung, die über die Blutdruckkontrolle hinausgeht.10
Die Schmerzbehandlung ist ein weiterer wichtiger Aspekt der PKD-Versorgung, da viele Patienten unter akuten oder chronischen Schmerzen im Zusammenhang mit Zystenvergrößerung, Infektionen oder Nierensteinen leiden.11 Die Behandlungsansätze reichen von konservativen Maßnahmen (Analgetika, trizyklische Antidepressiva) bis hin zu interventionellen Verfahren (Zystenaspiration, laparoskopische Zystenfensterung) in schweren Fällen.12
Zysteninfektionen erfordern eine sofortige Behandlung mit Antibiotika, die gut in die Zyste eindringen, wie Fluorchinolone, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Clindamycin.13 Anhaltende Infektionen können eine Zystendrainage oder im Endstadium eine Nephrektomie erforderlich machen.14
Nephrolithiasis tritt bei etwa 20 % der ADPKD-Patienten auf, wobei Harnsäuresteine am häufigsten vorkommen, gefolgt von Calciumoxalatsteinen.15 Die Behandlung umfasst eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme, eine Alkalisierung des Urins mit Kaliumcitrat (insbesondere bei Harnsäuresteinen) und bei Bedarf standardmäßige Interventionsansätze.16
Tolvaptan, ein Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonist, stellt einen bedeutenden Fortschritt in der ADPKD-spezifischen Therapie dar.17 Klinische Studien haben seine Wirksamkeit bei der Verlangsamung des TKV-Anstiegs und des Rückgangs der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) gezeigt.18 Seine Verwendung erfordert jedoch eine sorgfältige Patientenauswahl, Überwachung auf mögliche Hepatotoxizität und die Behandlung von Nebenwirkungen wie Polyurie und Polydipsie.19
Für alle PKD-Patienten werden Änderungen des Lebensstils empfohlen, einschließlich erhöhter Flüssigkeitsaufnahme (mindestens 3 Liter täglich), um Vasopressin zu unterdrücken und die cAMP-Produktion zu verringern, Natriumrestriktion (<2 Gramm täglich) und regelmäßige körperliche Aktivität.20
Für Patienten, die eine ESKD entwickeln, umfassen die Nierenersatztherapieoptionen Dialyse und Nierentransplantation, wobei letztere bei geeigneten Kandidaten bessere Ergebnisse bietet.21 Eine Nephrektomie kann in Fällen massiv vergrößerter Nieren erforderlich sein, die erhebliche Symptome verursachen, oder um Platz für eine Transplantation zu schaffen.22
Die genetische Beratung ist ein wichtiger Bestandteil der Betreuung von PKD-Patienten und ihren Familien und liefert Informationen über Vererbungsmuster, Rückfallrisiken und Fortpflanzungsmöglichkeiten.23 Die genetische Präimplantationsdiagnostik bietet die Möglichkeit, Embryonen ohne PKD-Mutationen für Paare auszuwählen, die sich einer In-vitro-Fertilisation unterziehen.24