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Também conhecido como
Válvulas Uretrais Posteriores, PUV, Membrana Uretral Posterior Obstrutiva Congênita, CO PUM.
Definição
As válvulas de uretra posterior (VUP) são a causa mais comum de obstrução da saída vesical em lactentes do sexo masculino e uma causa significativa de doença renal crônica decorrente de uropatia obstrutiva na população pediátrica.¹ São pregas membranosas congênitas e anormais localizadas na uretra posterior, normalmente fixadas ao verumontano, que é um ponto de referência na uretra prostática. Essas pregas obstruem o fluxo normal de urina da bexiga para fora do corpo.¹ A obstrução pode levar a um amplo espectro de manifestações clínicas, desde dificuldades miccionais leves até retenção urinária grave, insuficiência renal e até hipoplasia pulmonar secundária à redução do líquido amniótico no útero, se a obstrução for grave.¹ O principal objetivo de identificar e tratar as válvulas de uretra posterior é aliviar essa obstrução do trato urinário, protegendo assim a função vesical e renal e melhorando os resultados gerais a longo prazo das pessoas afetadas.²
Essas válvulas são classificadas em três tipos principais com base nos critérios de Young, que descrevem a orientação dos folhetos valvares na uretra. As válvulas do Tipo I, que correspondem a aproximadamente 95% dos casos, consistem em pregas mucosas que se estendem inferior e anteriormente do verumontano até a uretra membranosa. As válvulas do Tipo II são descritas como pregas que se estendem superiormente do verumontano em direção ao colo vesical, mas sua existência como entidade verdadeiramente obstrutiva é debatida, e hoje elas são frequentemente consideradas plicae colliculi hipertróficas. As válvulas do Tipo III são um diafragma ou membrana em forma de anel com uma abertura central, localizada acima (Tipo IIIa) ou abaixo (Tipo IIIb) do verumontano, embora esse tipo seja raro.6
O mecanismo pelo qual essas válvulas causam obstrução envolve a natureza semelhante a uma aba do tecido. Durante a micção, o fluxo de urina empurra essas pregas membranosas, fazendo com que se aproximem e ocluam o lúmen uretral, aumentando assim a pressão intravesical e levando a uma cascata de alterações secundárias na bexiga e no trato urinário superior, como hipertrofia da parede vesical, trabeculação, formação de divertículos, refluxo vesicoureteral e ureterohidronefrose.¹³
Contexto clínico
As válvulas de uretra posterior (VUP) são normalmente diagnosticadas em lactentes ou crianças pequenas do sexo masculino, que frequentemente apresentam um espectro de sintomas urinários ou complicações decorrentes da obstrução da saída vesical.¹ O contexto clínico das VUP abrange a detecção pré-natal, a apresentação neonatal e o diagnóstico mais tardio na infância. No período pré-natal, a ultrassonografia materna de rotina pode revelar achados sugestivos de VUP, como bexiga distendida com parede espessada, ureterohidronefrose bilateral (dilatação dos ureteres e dos sistemas coletores renais) e oligoidrâmnio (baixo volume de líquido amniótico).¹ A presença do "sinal do buraco de fechadura" na ultrassonografia, que representa uma uretra posterior e uma bexiga dilatadas, é um indicador clássico, embora não seja exclusivamente diagnóstico de VUP.¹ A detecção pré-natal precoce é crucial, pois permite o aconselhamento dos pais e o planejamento do manejo pós-natal, embora a intervenção intrauterina raramente seja realizada e continue sendo experimental.¹
A apresentação neonatal pode variar amplamente. Alguns lactentes podem ser inicialmente assintomáticos, enquanto outros apresentam sinais de obstrução urinária grave, incluindo jato urinário fraco, esforço para urinar, bexiga palpável ou retenção urinária que exige cateterismo imediato.¹ O desconforto respiratório também pode ser uma manifestação inicial em casos graves, devido à hipoplasia pulmonar secundária ao oligoidrâmnio prolongado.¹ As infecções do trato urinário (ITUs) são comuns em lactentes com VUP e podem ser a primeira indicação de uma anormalidade subjacente.¹ Déficit de crescimento, distúrbios eletrolíticos e sinais de insuficiência renal (por exemplo, creatinina elevada) também podem ser observados no período neonatal se a obstrução tiver causado dano renal significativo.¹³
Os critérios de seleção de pacientes para intervenção são simples: qualquer lactente ou criança do sexo masculino com diagnóstico confirmado de VUP necessita de ablação cirúrgica das válvulas para aliviar a obstrução.¹ O padrão-ouro para o diagnóstico é a uretrocistografia miccional (UCM), que visualiza a uretra posterior dilatada e os folhetos valvares durante a micção.¹ A cistoscopia também pode ser usada para visualização direta e frequentemente é realizada simultaneamente à ablação valvar.¹
O principal procedimento cirúrgico é a ablação valvar transuretral, em que um endoscópio é introduzido pela uretra e os folhetos valvares obstrutivos são incisados ou fulgurados.¹ Esse procedimento visa criar um canal desobstruído para o fluxo de urina. Em lactentes muito pequenos ou em estado crítico, uma derivação urinária temporária, como uma vesicostomia (uma abertura da bexiga para a parede abdominal), pode descomprimir o sistema urinário antes da ablação valvar definitiva.¹
Os resultados esperados após a ablação valvar são variáveis e dependem da gravidade da obstrução e do grau de dano renal e vesical preexistente.¹ Muitos meninos apresentam melhora significativa do fluxo urinário e redução da hidronefrose. No entanto, uma proporção considerável pode desenvolver complicações a longo prazo, incluindo doença renal crônica (DRC), disfunção vesical (frequentemente denominada "síndrome da bexiga valvular"), refluxo vesicoureteral, ITUs recorrentes e dificuldades miccionais, como incontinência.¹³ A síndrome da bexiga valvular caracteriza-se por uma bexiga de baixa complacência e alta pressão, que pode contribuir para a deterioração contínua do trato urinário superior mesmo após a ablação valvar.6 O acompanhamento urológico e nefrológico a longo prazo é essencial para todos os meninos com VUP, a fim de monitorar a função renal e a dinâmica vesical e manejar quaisquer complicações subsequentes. Aproximadamente um terço dos meninos com VUP pode acabar evoluindo para doença renal em estágio terminal, necessitando de diálise ou transplante renal.¹