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Também conhecido como
ADPKD, doença renal policística do adulto, doença renal policística autossômica dominante, PKD, ARPKD, doença renal policística autossômica recessiva, doença renal policística infantil, doença renal policística de Potter tipo I, doença renal policística
Definição
A doença renal policística (PKD) é uma doença genética caracterizada pelo desenvolvimento de numerosos cistos cheios de líquido nos rins, levando ao aumento progressivo dos rins e ao declínio gradual da função renal.1 Existe em duas formas hereditárias primárias: doença renal policística autossômica dominante (ADPKD) e doença renal policística autossômica recessiva (ARPKD).2 ADPKD é mais comum, afetando aproximadamente 1 em 400 a 1.000 pessoas em todo o mundo, enquanto ARPKD é mais rara, ocorrendo em cerca de 1 em 20.000 a 40.000 nascidos vivos.3
ADPKD é um distúrbio hereditário multissistêmico e progressivo com formação de cisto renal bilateral associado ao aumento dos rins e envolvimento de órgãos extrarrenais, como coração, fígado, pâncreas, baço e membranas aracnóides.4 A doença é causada principalmente por mutações em dois genes: PKD1 (cromossomo 16p13.3), responsável por aproximadamente 85% dos casos, e PKD2 (4q21), contribuindo para cerca de 15% dos casos.5 Uma pequena porcentagem (aproximadamente 1%) dos casos envolve mutações no gene GANAB, que apresenta um fenótipo renal mais leve, mas doença hepática mais proeminente.6
A fisiopatologia da PKD envolve função anormal das proteínas policistinas (PC1 e PC2), que estão presentes nos cílios primários das células epiteliais renais e desempenham papéis cruciais na proliferação celular, diferenciação e secreção de fluidos.7 Essas proteínas regulam os níveis de cálcio intracelular e as vias de sinalização de adenosina monofosfato cíclico (cAMP). A disfunção nessas vias leva ao aumento da secreção de cloreto através da membrana luminal, principalmente através do regulador condutor transmembrana da fibrose cística (CFTR), resultando no acúmulo de líquido dentro dos cistos.8
À medida que a doença progride, a expansão contínua dos cistos comprime os vasos renais, causando isquemia intrarrenal e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que contribui para a hipertensão – uma manifestação precoce comum da DRPAD.9 Os cistos também desencadeiam respostas inflamatórias no parênquima renal circundante, promovendo fibrose renal. A expansão progressiva do cisto, o aumento da resistência vascular sistêmica, a retenção de sódio e o avanço da fibrose renal levam, em última análise, à doença renal em estágio terminal (DRCT) em muitos pacientes.10
As manifestações clínicas normalmente não aparecem até a terceira ou quarta década de vida em pacientes com DRPAD, enquanto a DRPAR geralmente se apresenta no período perinatal ou na primeira infância com sintomas mais graves.11 As complicações comuns incluem hipertensão, dor renal, infecções do trato urinário, cálculos renais e, eventualmente, insuficiência renal que requer diálise ou transplante.12
Contexto clínico
A doença renal policística (DRP) representa um desafio clínico significativo na prática nefrológica, com implicações importantes para o manejo, triagem e tratamento dos pacientes.1 O contexto clínico da DRP abrange diagnóstico, monitoramento da doença, manejo de complicações e estratégias de tratamento destinadas a retardar a progressão da doença e preservar a função renal.
O diagnóstico de DRPAD geralmente ocorre por meio de estudos de imagem, sendo a ultrassonografia a modalidade inicial mais comum devido à sua acessibilidade, segurança e custo-benefício.2 Os critérios diagnósticos dependem da idade, com pacientes mais jovens (15-39 anos) necessitando de menos cistos para diagnóstico do que indivíduos mais velhos.3 A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) fornecem maior sensibilidade para detectar cistos menores e são frequentemente usadas para avaliação mais detalhada ou quando os resultados ultrassonográficos são duvidosos.4 Os testes genéticos são cada vez mais utilizados, principalmente em casos com apresentação atípica, doença de início precoce ou para fins de planejamento familiar.5
O monitoramento da progressão da doença é essencial no manejo da PKD, com o volume renal total (TKV) emergindo como o biomarcador mais confiável da progressão da doença.6 O sistema de classificação Mayo (classes 1A, 1B, 1C, 1D e 1E) estratifica os pacientes do menor ao maior risco para piores resultados da doença, com os três últimos estágios associados a maior risco de doença renal em estágio terminal (ESKD).7 Esta classificação ajuda a identificar pacientes de alto risco que se beneficiariam de abordagens de manejo mais agressivas.
A hipertensão é uma manifestação precoce comum da DRPAD, muitas vezes precedendo um declínio significativo na função renal e está associada à progressão mais rápida da doença e ao aumento da morbidade cardiovascular.8 O controle da pressão arterial é a base do tratamento da DRPAD, com uma meta recomendada de menos de 130/80 mmHg.9 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) são agentes anti-hipertensivos preferidos devido aos seus potenciais efeitos renoprotetores além do controle da pressão arterial.10
O manejo da dor é outro aspecto importante do tratamento da DRP, pois muitos pacientes apresentam dor aguda ou crônica relacionada ao aumento do cisto, infecção ou cálculos renais.11 As abordagens de tratamento variam de medidas conservadoras (analgésicos, antidepressivos tricíclicos) a procedimentos intervencionistas (aspiração de cisto, fenestração laparoscópica de cisto) em casos graves.12
As infecções de cisto requerem tratamento imediato com antibióticos que tenham boa penetração no cisto, como fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim e clindamicina.13 Infecções persistentes podem exigir drenagem do cisto ou, em casos terminais, nefrectomia.14
A nefrolitíase ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes com DRPAD, sendo os cálculos de ácido úrico os mais comuns, seguidos pelos cálculos de oxalato de cálcio.15 O manejo inclui aumento da ingestão de líquidos, alcalinização urinária com citrato de potássio (particularmente para cálculos de ácido úrico) e abordagens intervencionistas padrão quando necessário.16
Tolvaptano, um antagonista do receptor V2 da vasopressina, representa um avanço significativo na terapia específica para ADPKD.17 Ensaios clínicos demonstraram sua eficácia em retardar o aumento do TKV e o declínio na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe).18 No entanto, seu uso requer seleção cuidadosa do paciente, monitoramento de potencial hepatotoxicidade e manejo de efeitos colaterais como poliúria e polidipsia.19
Modificações no estilo de vida são recomendadas para todos os pacientes com DRC, incluindo aumento da ingestão de líquidos (pelo menos 3 litros por dia) para suprimir a vasopressina e diminuir a produção de AMPc, restrição de sódio (<2 gramas por dia) e atividade física regular.20
Para pacientes que progridem para DRC, as opções de terapia renal substitutiva incluem diálise e transplante renal, sendo que este último oferece resultados superiores em candidatos adequados.21 A nefrectomia pode ser necessária em casos de rins muito aumentados que causam sintomas significativos ou para criar espaço para um transplante.22
O aconselhamento genético é um componente importante do cuidado de pacientes com DRC e suas famílias, fornecendo informações sobre padrões de herança, riscos de recorrência e opções reprodutivas.23 O diagnóstico genético pré-implantacional oferece a possibilidade de selecionar embriões sem mutações de DRC para casais submetidos à fertilização in vitro.24