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Também conhecido como
Dissinergia Detrusor-Esfíncter (DSD), Dissinergia Vesicoesfincteriana, Dissinergia Detrusor-Esfíncter Externo (DESD), Hiperatividade Neurogênica do Detrusor (HND), Descoordenação Vesicoesfincteriana, Dissinergia Detrusor-Esfíncter Estriado
Definição
A dissinergia detrusor-esfíncter (DSD) é uma condição urológica caracterizada pela falta de coordenação entre o músculo detrusor da bexiga e o esfíncter uretral externo durante a micção.1 Essa disfunção ocorre quando o músculo detrusor se contrai contra uma via de saída vesical fechada devido à contração involuntária do esfíncter urinário.2 Do ponto de vista fisiológico, a DSD provavelmente representa a interrupção do trato espinobulboespinhal entre o centro pontino da micção (PMC) e o núcleo de Onuf’s, o que resulta em altas pressões de fechamento uretral durante uma contração do detrusor.1
Durante a micção normal, o músculo detrusor se contrai enquanto o esfíncter uretral externo relaxa, permitindo que a urina flua livremente. No entanto, na DSD, essa coordenação é perdida, levando a dificuldades no esvaziamento da bexiga, aumento da pressão vesical e retenção urinária.3 Pressões elevadas e sustentadas do detrusor superiores a 40 cm de água têm sido associadas à hidronefrose e à deterioração renal.2 Isso indica um aumento da pressão de perda sob ponto de detrusor, uma característica frequentemente observada na DSD, especialmente do tipo contínuo.2
Contexto clínico
A dissinergia detrusor-esfíncter está mais frequentemente associada a condições neurológicas, como traumatismos raquimedulares, esclerose múltipla e espinha bífida.2 Essas patologias neurológicas afetam as vias do sistema nervoso central que controlam o armazenamento e o esvaziamento da urina, levando à perda de coordenação entre o músculo detrusor e os esfíncteres urinários.1
A DSD é classificada em três tipos com base no padrão de atividade esfincteriana durante a contração do detrusor:2
- Tipo 1: Aumento em crescendo da atividade esfincteriana que atinge o pico no momento máximo da contração do detrusor, seguido pelo relaxamento do esfíncter à medida que a pressão do detrusor diminui.
- Tipo 2: Contrações esporádicas do esfíncter externo ao longo de toda a contração do detrusor.
- Tipo 3: Oclusão completa do esfíncter durante toda a duração da contração do detrusor.
O diagnóstico da DSD é realizado por meio de estudos urodinâmicos com ou sem fluoroscopia via eletromiografia, uretrocistografia miccional ou perfilometria de pressão uretral.1 Tem sido a experiência do autor acompanhar achados significativos de DSD na urodinâmica com cistoscopia para descartar a possibilidade de uma estenose uretral subjacente, o que pode confundir os achados urodinâmicos.1
Os pacientes com DSD podem apresentar risco de disreflexia autonômica, infecções urinárias recorrentes ou comprometimento do trato superior se a condição não for acompanhada e tratada adequadamente.1 Uma associação entre DSD e disreflexia autonômica tem sido sugerida, embora a documentação desse vínculo tenha se mostrado desafiadora devido à falta de critérios diagnósticos padronizados para ambas as condições.2
As opções de tratamento para a DSD incluem:
- Tratamento conservador: O autocateterismo intermitente limpo (CISC) combinado com antimuscarínicos é o tratamento mais eficaz e frequentemente utilizado para a DSD.2 Essa modalidade permite a drenagem e o esvaziamento da bexiga, mesmo na presença de um esfíncter dissinérgico, enquanto a terapia antimuscarínica reduz a pressão detrusoriana e minimiza as contrações.2
- Farmacoterapia: Alfa-bloqueadores, como a tansulosina, reduziram de maneira eficaz os volumes residuais pós-miccionais e aumentaram os volumes eliminados.2 Outros medicamentos incluem o baclofeno (especialmente quando administrado por via intratecal), benzodiazepínicos e dantroleno sódico, embora nenhum destes seja atualmente recomendado como tratamento padrão.2
- Injeções de toxina botulínica: A toxina botulínica administrada diretamente no músculo esfincteriano por meio de cistoscopia ou ultrassonografia transperineal tem demonstrado eficácia quando outros tratamentos se mostram ineficazes, com durações relatadas variando de 2 a 13 meses.2 A técnica envolve a injeção de 100 unidades de toxina botulínica A na porção dorsal do músculo esfincteriano em posições específicas.2
- Intervenções cirúrgicas: A esfincterotomia externa, que envolve a destruição terapêutica do esfíncter externo, tem sido historicamente o tratamento padrão.2 Stents uretrais também têm sido utilizados como alternativa à esfincterotomia, com a vantagem de serem potencialmente reversíveis.1
- Neuromodulação sacral: Esta abordagem pode ser potencialmente muito benéfica no tratamento da DSD, embora ainda faltem estudos randomizados e de longo prazo para confirmar sua eficácia.2 A neuromodulação sacral parece melhorar a função vesical ao reduzir as pressões miccionais médias do detrusor e prevenir o desenvolvimento de DSD em modelos animais experimentais específicos de SCI.2
Nos casos em que os pacientes não conseguem realizar o autocateterismo, o uso de sondas de demora, particularmente cateteres suprapúbicos, é recomendável.2