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También conocido como
enfermedad renovascular, Enfermedad vascular renal, Estenosis aterosclerótica de la arteria renal (ARAS), Hipertensión renovascular (cuando causa hipertensión), Nefropatía isquémica (cuando causa daño renal), Enfermedad oclusiva de la arteria renal
Definición
La estenosis de la arteria renal (EAR) es una afección vascular caracterizada por el estrechamiento de una o ambas arterias renales, lo que reduce el flujo sanguíneo hacia los riñones.1 Este estrechamiento puede deberse a dos etiologías principales: la aterosclerosis, responsable de aproximadamente el 90% de los casos, o la displasia fibromuscular (DFM), que representa alrededor del 10% de los diagnósticos.2 La EAR aterosclerótica suele afectar al tercio proximal de la arteria renal, incluidos la aorta perirrenal y el ostium, mientras que la DFM suele afectar a los dos tercios distales de la arteria renal.3 La disminución de la perfusión renal activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), lo que puede provocar hipertensión renovascular, nefropatía isquémica y, en los casos graves, enfermedad renal crónica.4 La EAR se considera una causa importante de hipertensión secundaria y afecta aproximadamente al 1% a 10% de los 50 millones de personas con hipertensión en Estados Unidos.5
Contexto clínico
La estenosis de la arteria renal es clínicamente relevante en varios contextos, principalmente como causa de hipertensión secundaria y de disfunción renal progresiva.1 La presentación clínica varía según la gravedad, la progresión y el carácter unilateral o bilateral de la estenosis.
Criterios de selección de pacientes:
Deben evaluarse para descartar EAR los pacientes con:
- Hipertensión de inicio súbito o que empeora, sobre todo después de los 55 años2
- Hipertensión resistente (que requiere tres o más fármacos)3
- Episodios recurrentes de edema pulmonar súbito (flash) o insuficiencia cardíaca congestiva de causa no aclarada4
- Insuficiencia renal progresiva de causa no aclarada5
- Diferencia significativa en el tamaño de los riñones (diferencia >1,5 cm)2
- Azoemia de causa no aclarada al iniciar inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina3
Procedimientos diagnósticos:
El diagnóstico suele basarse en una combinación de sospecha clínica y pruebas de imagen:
- Ecografía dúplex Doppler: herramienta inicial de cribado no invasiva con sensibilidad variable (60-90%)4
- Angiografía por tomografía computarizada (angio-TC): ofrece un excelente detalle anatómico, pero requiere contraste yodado5
- Angiografía por resonancia magnética (angio-RM): proporciona una buena visualización sin contraste yodado, pero puede estar contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave4
- Arteriografía renal: el método de referencia para el diagnóstico, pero es invasiva y conlleva riesgo de nefropatía por contraste5
Enfoques terapéuticos:
Las estrategias de manejo incluyen:
- Tratamiento médico: antihipertensivos (sobre todo inhibidores de la ECA y ARA-II en la enfermedad unilateral), estatinas, antiagregantes plaquetarios y modificación de los factores de riesgo2,4
- Revascularización: angioplastia renal transluminal percutánea con colocación de stent en pacientes seleccionados con estenosis grave y hemodinámicamente significativa, especialmente en aquellos con edema pulmonar súbito recurrente, disfunción renal progresiva o hipertensión resistente3,5
- Revascularización quirúrgica: reservada para casos complejos no aptos para abordajes endovasculares4
Resultados esperados:
Los resultados varían en función de la selección de pacientes y del momento de la intervención:
- Se ha descrito una mejoría de la presión arterial tras la revascularización en series observacionales de pacientes seleccionados, aunque los ensayos aleatorizados (ASTRAL, CORAL) mostraron un beneficio adicional escaso o nulo frente al tratamiento médico óptimo2
- Se describe estabilización o mejoría de la función renal en una minoría de pacientes5
- La reducción de eventos cardiovasculares y el beneficio en la supervivencia siguen siendo controvertidos y dependen de una selección adecuada de los pacientes3,4
El ensayo Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) demostró que la mayoría de los pacientes con EAR aterosclerótica pueden tratarse solo con tratamiento médico óptimo, reservando la revascularización para subgrupos específicos de alto riesgo.3,5