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Auch bekannt als
Renovaskuläre Erkrankung, renale Gefäßerkrankung, atherosklerotische Nierenarterienstenose (ARAS), renovaskuläre Hypertonie (wenn sie Bluthochdruck verursacht), ischämische Nephropathie (wenn sie Nierenschäden verursacht), Nierenarterienverschlusskrankheit
Definition
Die Nierenarterienstenose (RAS) ist eine Gefäßerkrankung, die durch eine Verengung einer oder beider Nierenarterien gekennzeichnet ist, was zu einer verminderten Durchblutung der Nieren führt.1 Diese Verengung kann zwei Hauptursachen haben: Atherosklerose, auf die etwa 90 % der Fälle entfallen, oder fibromuskuläre Dysplasie (FMD), die etwa 10 % der Diagnosen ausmacht.2 Die atherosklerotische RAS betrifft typischerweise das proximale Drittel der Nierenarterie einschließlich der perirenalen Aorta und des Ostiums, während die FMD in der Regel die distalen zwei Drittel der Nierenarterie betrifft.3 Die verminderte Nierendurchblutung aktiviert das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), was zu renovaskulärer Hypertonie, ischämischer Nephropathie und in schweren Fällen zu chronischer Nierenerkrankung führen kann.4 Die RAS gilt als eine Hauptursache der sekundären Hypertonie und betrifft etwa 1 % bis 10 % der 50 Millionen Menschen mit Hypertonie in den Vereinigten Staaten.5
Klinischer Kontext
Die Nierenarterienstenose ist in mehreren Zusammenhängen klinisch bedeutsam, vor allem als Ursache einer sekundären Hypertonie und einer fortschreitenden Nierenfunktionsstörung.1 Das klinische Erscheinungsbild variiert je nach Schweregrad und Progression sowie danach, ob die Stenose einseitig oder beidseitig ist.
Kriterien der Patientenauswahl:
Auf eine RAS untersucht werden sollten Patienten mit:
- Plötzlich auftretender oder sich verschlechternder Hypertonie, insbesondere nach dem 55. Lebensjahr2
- Therapieresistenter Hypertonie (die drei oder mehr Medikamente erfordert)3
- Wiederkehrenden Episoden eines akuten („Flash“-)Lungenödems oder ungeklärter dekompensierter Herzinsuffizienz4
- Ungeklärter fortschreitender Niereninsuffizienz5
- Deutlichem Größenunterschied der Nieren (>1,5 cm Differenz)2
- Ungeklärter Azotämie bei Beginn einer Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern3
Diagnostische Verfahren:
Die Diagnose stützt sich in der Regel auf eine Kombination aus klinischem Verdacht und bildgebenden Untersuchungen:
- Duplex-Doppler-Sonographie: ein nichtinvasives initiales Screening-Instrument mit variabler Sensitivität (60-90 %)4
- CT-Angiographie (CTA): bietet hervorragende anatomische Details, erfordert jedoch jodhaltiges Kontrastmittel5
- MR-Angiographie (MRA): ermöglicht eine gute Darstellung ohne jodhaltiges Kontrastmittel, kann jedoch bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung kontraindiziert sein4
- Renale Arteriographie: der Goldstandard für die Diagnose, jedoch invasiv und mit dem Risiko einer Kontrastmittelnephropathie verbunden5
Behandlungsansätze:
Zu den Behandlungsstrategien gehören:
- Medikamentöse Therapie: Antihypertensiva (insbesondere ACE-Hemmer und ARB bei einseitiger Erkrankung), Statine, Thrombozytenaggregationshemmer und Modifikation von Risikofaktoren2,4
- Revaskularisation: perkutane transluminale renale Angioplastie mit Stentimplantation für ausgewählte Patienten mit schwerer, hämodynamisch signifikanter Stenose, insbesondere bei rezidivierendem akutem Lungenödem, fortschreitender Nierenfunktionsstörung oder therapieresistenter Hypertonie3,5
- Chirurgische Revaskularisation: komplexen Fällen vorbehalten, die für endovaskuläre Verfahren ungeeignet sind4
Zu erwartende Ergebnisse:
Die Ergebnisse variieren je nach Patientenauswahl und Zeitpunkt der Intervention:
- In Beobachtungsserien ausgewählter Patienten wurde nach einer Revaskularisation über eine Verbesserung des Blutdrucks berichtet, randomisierte Studien (ASTRAL, CORAL) zeigten jedoch wenig oder keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer optimalen medikamentösen Therapie2
- Eine Stabilisierung oder Verbesserung der Nierenfunktion wird bei einer Minderheit der Patienten berichtet5
- Eine Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse und ein Überlebensvorteil bleiben umstritten und hängen von einer angemessenen Patientenauswahl ab3,4
Die Studie Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) zeigte, dass die meisten Patienten mit atherosklerotischer RAS allein mit einer optimalen medikamentösen Therapie behandelt werden können, während die Revaskularisation bestimmten Hochrisiko-Untergruppen vorbehalten bleibt.3,5