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Também conhecido como
Doença renovascular, Doença vascular renal, Estenose aterosclerótica da artéria renal (ARAS), Hipertensão renovascular (quando causa hipertensão), Nefropatia isquêmica (quando causa dano renal), Doença oclusiva da artéria renal
Definição
A estenose da artéria renal (EAR) é uma condição vascular caracterizada pelo estreitamento de uma ou ambas as artérias renais, levando à redução do fluxo sanguíneo para os rins.1 Esse estreitamento pode resultar de duas etiologias principais: a aterosclerose, responsável por aproximadamente 90% dos casos, ou a displasia fibromuscular (DFM), que corresponde a cerca de 10% dos diagnósticos.2 A EAR aterosclerótica normalmente acomete o terço proximal da artéria renal, incluindo a aorta perirrenal e o óstio, enquanto a DFM geralmente envolve os dois terços distais da artéria renal.3 A redução da perfusão renal ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o que pode levar a hipertensão renovascular, nefropatia isquêmica e, em casos graves, doença renal crônica.4 A EAR é considerada uma das principais causas de hipertensão secundária, afetando aproximadamente 1% a 10% dos 50 milhões de pessoas com hipertensão nos Estados Unidos.5
Contexto clínico
A estenose da artéria renal é clinicamente relevante em vários contextos, principalmente como causa de hipertensão secundária e de disfunção renal progressiva.1 A apresentação clínica varia de acordo com a gravidade, a progressão e o fato de a estenose ser unilateral ou bilateral.
Critérios de seleção de pacientes:
Devem ser avaliados quanto à EAR os pacientes com:
- Início súbito ou piora da hipertensão, especialmente após os 55 anos2
- Hipertensão resistente (que exige três ou mais medicamentos)3
- Episódios recorrentes de edema pulmonar súbito (flash) ou insuficiência cardíaca congestiva sem explicação4
- Insuficiência renal progressiva sem explicação5
- Diferença significativa no tamanho dos rins (diferença >1,5 cm)2
- Azotemia sem explicação ao iniciar inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina3
Procedimentos diagnósticos:
O diagnóstico normalmente envolve uma combinação de suspeita clínica e exames de imagem:
- Ultrassonografia Doppler duplex: ferramenta inicial de triagem não invasiva, com sensibilidade variável (60-90%)4
- Angiotomografia computadorizada (ATC): oferece excelente detalhamento anatômico, mas exige contraste iodado5
- Angiorressonância magnética (ARM): proporciona boa visualização sem contraste iodado, mas pode ser contraindicada em pacientes com comprometimento renal grave4
- Arteriografia renal: padrão-ouro para o diagnóstico, porém invasiva e associada ao risco de nefropatia induzida por contraste5
Abordagens de tratamento:
As estratégias de manejo incluem:
- Terapia medicamentosa: anti-hipertensivos (particularmente inibidores da ECA e BRAs na doença unilateral), estatinas, antiagregantes plaquetários e modificação dos fatores de risco2,4
- Revascularização: angioplastia renal transluminal percutânea com implante de stent para pacientes selecionados com estenose grave e hemodinamicamente significativa, especialmente aqueles com edema pulmonar súbito recorrente, disfunção renal progressiva ou hipertensão resistente3,5
- Revascularização cirúrgica: reservada para casos complexos não adequados a abordagens endovasculares4
Resultados esperados:
Os resultados variam de acordo com a seleção dos pacientes e o momento da intervenção:
- Foi relatada melhora da pressão arterial após a revascularização em séries observacionais de pacientes selecionados, embora ensaios randomizados (ASTRAL, CORAL) tenham mostrado pouco ou nenhum benefício adicional em relação à terapia medicamentosa otimizada2
- A estabilização ou melhora da função renal é relatada em uma minoria dos pacientes5
- A redução de eventos cardiovasculares e o benefício na sobrevida continuam controversos e dependem da seleção adequada dos pacientes3,4
O ensaio Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) demonstrou que a maioria dos pacientes com EAR aterosclerótica pode ser tratada apenas com terapia medicamentosa otimizada, reservando-se a revascularização para subgrupos específicos de alto risco.3,5