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También conocido como
ADPKD, Enfermedad renal poliquística en adultos, Enfermedad renal poliquística autosómica dominante, PKD, ARPKD, Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva, Enfermedad renal poliquística infantil, Enfermedad renal poliquística tipo I de Potter, Enfermedad renal poliquística
Definición
La poliquistosis renal (PKD) es un trastorno genético caracterizado por el desarrollo de numerosos quistes llenos de líquido en los riñones, lo que provoca un agrandamiento progresivo de los riñones y una disminución gradual de la función renal.1 Existe en dos formas hereditarias primarias: poliquistosis renal autosómica dominante (ADPKD) y poliquistosis renal autosómica recesiva (ARPKD).2 La PQRAD es más común y afecta aproximadamente a 1 de cada 400 a 1000 personas en todo el mundo, mientras que la PQRAD es más rara y ocurre en aproximadamente 1 de cada 20 000 a 40 000 nacidos vivos.3
La PKD es un trastorno hereditario multisistémico y progresivo con formación de quistes renales bilaterales asociados con agrandamiento de los riñones y afectación de órganos extrarrenales, como el corazón, el hígado, el páncreas, el bazo y las membranas aracnoideas.4 La enfermedad es causada principalmente por mutaciones en dos genes: PKD1 (cromosoma 16p13.3), que representa aproximadamente el 85 % de los casos, y PKD2. (4q21), lo que contribuye a aproximadamente el 15 % de los casos.5 Un pequeño porcentaje (aproximadamente el 1 %) de los casos implica mutaciones en el gen GANAB, que se presenta con un fenotipo renal más leve pero una enfermedad hepática más prominente.6
La fisiopatología de la PKD implica la función anormal de las proteínas policistina (PC1 y PC2), que están presentes en los cilios primarios de las células epiteliales renales y desempeñan funciones cruciales en la proliferación, diferenciación y secreción de líquidos de las células.7 Estas proteínas regulan los niveles de calcio intracelular y las vías de señalización del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). La disfunción en estas vías conduce a un aumento de la secreción de cloruro a través de la membrana luminal, principalmente a través del regulador conductor transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), lo que resulta en la acumulación de líquido dentro de los quistes.8
A medida que avanza la enfermedad, la expansión continua de los quistes comprime los vasos renales, lo que provoca isquemia intrarrenal y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que contribuye a la hipertensión, una manifestación temprana común de la PQRAD.9 Los quistes también desencadenan respuestas inflamatorias en el parénquima renal circundante, lo que promueve la fibrosis renal. La expansión progresiva del quiste, el aumento de la resistencia vascular sistémica, la retención de sodio y el avance de la fibrosis renal conducen en última instancia a una enfermedad renal terminal (ESKD) en muchos pacientes.10
Las manifestaciones clínicas generalmente no aparecen hasta la tercera o cuarta década de la vida en pacientes con PQRAD, mientras que la PQRAD a menudo se presenta perinatalmente o en la primera infancia con síntomas más graves.11 Las complicaciones comunes incluyen hipertensión, dolor de riñón, infecciones del tracto urinario, cálculos renales y, eventualmente, insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante.12
Contexto clínico
La enfermedad renal poliquística (PKD) representa un desafío clínico importante en la práctica de la nefrología, con implicaciones importantes para el manejo, la detección y el tratamiento del paciente.1 El contexto clínico de la PKD abarca el diagnóstico, el seguimiento de la enfermedad, el manejo de las complicaciones y las estrategias de tratamiento destinadas a retardar la progresión de la enfermedad y preservar la función renal.
El diagnóstico de PQRAD generalmente ocurre a través de estudios de imágenes, siendo la ecografía la modalidad inicial más común debido a su accesibilidad, seguridad y rentabilidad.2 Los criterios de diagnóstico dependen de la edad, y los pacientes más jóvenes (15-39 años) requieren menos quistes para el diagnóstico que las personas mayores.3 Imágenes por resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada (CT) proporciona una mayor sensibilidad para detectar quistes más pequeños y a menudo se utilizan para una evaluación más detallada o cuando los resultados de la ecografía son equívocos.4 Las pruebas genéticas se utilizan cada vez más, particularmente en casos con presentación atípica, enfermedad de aparición temprana o con fines de planificación familiar.5
El seguimiento de la progresión de la enfermedad es esencial en el tratamiento de la PKD, y el volumen renal total (TKV) emerge como el biomarcador más confiable de la progresión de la enfermedad.6 El sistema de clasificación de Mayo (clases 1A, 1B, 1C, 1D y 1E) estratifica a los pacientes de menor a mayor riesgo de peores resultados de la enfermedad, y las últimas tres etapas se asocian con un mayor riesgo de enfermedad renal terminal. (ESKD).7 Esta clasificación ayuda a identificar pacientes de alto riesgo que se beneficiarían de enfoques de tratamiento más agresivos.
La hipertensión es una manifestación temprana común de la PQRAD, que a menudo precede a una disminución significativa de la función renal y se asocia con una progresión más rápida de la enfermedad y un aumento de la morbilidad cardiovascular.8 El control de la presión arterial es una piedra angular del tratamiento de la PQRAD, con un objetivo recomendado de menos de 130/80 mmHg.9 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son agentes antihipertensivos preferidos debido a sus posibles efectos renoprotectores más allá del control de la presión arterial.10
El manejo del dolor es otro aspecto importante de la atención de la PKD, ya que muchos pacientes experimentan dolor agudo o crónico relacionado con el agrandamiento del quiste, infección o cálculos renales.11 Los enfoques de tratamiento varían desde medidas conservadoras (analgésicos, antidepresivos tricíclicos) hasta procedimientos intervencionistas (aspiración del quiste, fenestración laparoscópica del quiste) en casos graves.12
Las infecciones de quistes requieren un tratamiento rápido con antibióticos que tengan una buena penetración en los quistes, como fluoroquinolonas, trimetoprima-sulfametoxazol y clindamicina.13 Las infecciones persistentes pueden requerir drenaje del quiste o, en casos terminales, nefrectomía.14
La nefrolitiasis ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con PQRAD, siendo los cálculos de ácido úrico los más comunes, seguidos de los cálculos de oxalato de calcio.15 El tratamiento incluye aumento de la ingesta de líquidos, alcalinización urinaria con citrato de potasio (particularmente para los cálculos de ácido úrico) y enfoques intervencionistas estándar cuando sea necesario.16
El tolvaptán, un antagonista del receptor V2 de vasopresina, representa un avance significativo en la terapia específica de la PQRAD.17 Los ensayos clínicos han demostrado su eficacia para frenar el aumento del TKV y la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).18 Sin embargo, su uso requiere una selección cuidadosa de los pacientes, un seguimiento de la posible hepatotoxicidad y el tratamiento de los efectos secundarios. efectos como poliuria y polidipsia.19
Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida para todos los pacientes con PKD, incluido un aumento de la ingesta de líquidos (al menos 3 litros diarios) para suprimir la vasopresina y disminuir la producción de AMPc, restricción de sodio (<2 gramos diarios) y actividad física regular.20
Para los pacientes que progresan a ESKD, las opciones de terapia de reemplazo renal incluyen diálisis y trasplante de riñón; este último ofrece resultados superiores en candidatos adecuados.21 La nefrectomía puede ser necesaria en casos de riñones agrandados masivamente que causan síntomas importantes o para crear espacio para un trasplante.22
El asesoramiento genético es un componente importante de la atención de los pacientes con PKD y sus familias, ya que proporciona información sobre patrones de herencia, riesgos de recurrencia y opciones reproductivas.23 El diagnóstico genético preimplantacional ofrece la posibilidad de seleccionar embriones sin mutaciones de PKD para parejas sometidas a fertilización in vitro.24